抗蛇毒血清的使用剂量及方法

    被毒蛇咬伤后，其中毒程度取决于进人体内的蛇毒量，中毒量大者，血清用量应大；进入蛇毒量小，可能无症状，不治疗也无碍。进入体内蛇毒量的大小又和蛇的大小有关。笔者对不同季节和蛇体大小作了排毒量试验。

 1．毒蛇的排毒量

 我们在上海花木公司的支持下，对不同时期收购的蝮蛇取毒，并测定其干重、湿重及毒力，结果见表17—6和表17—7。

    表17—6可见蝮蛇平均排毒量为29．4 mg干重，与文献报道的25 mg接近。毒力(I-1)50)为(11．90±2．71)峭，各时期的毒力无明显差异，蛇毒的含水量为70％左右。从表17—7可见，特别大的蝮蛇排毒量远超过一般平均大小的蝮蛇。就是大蛇之间差异也很大，2号蝮蛇的排毒量是6号蝮蛇的2．6倍。我们来用最小蝮蛇的排毒量试验，因为最小和较大蝮蛇的排毒量可能有10倍之差，临床在治疗病人时应视蛇伤中毒严重与否考虑抗血清的用量，特别严重的病人，进人体内的蛇毒可能是数倍的死亡剂量，故抗蛇毒血清也应成倍增加。但一次眭注射抗血清不是越多越好，对这种严重病例应加大抗血清用药，但应分次给药。

    2．抗血清用量与接受治疗时有关

    笔者曾用动物以不同中毒剂量、不同时间接受抗蛇毒血清治疗，分析与剂量的关系，结果见表17—8和表17—9。
 

    表17-8的结果表明，小鼠3和4组同样中毒100斗g剂量，10 min接受抗血清治疗者，全救活，延误10 min治疗，5只小鼠中死亡1只，当中毒剂量增加至200¨g，只要及时，即10min内接受足够剂量抗血清治疗(330 IU)，仍可救活，延误了10 min，即使增加5倍或10倍的抗血清量，小鼠仍不能被救活。本实验小鼠的较高中毒剂量是小鼠绝对致死剂量的7倍，只要在救治时间内，给足够剂量的抗血清，小鼠仍能全被救活。

    我们利用银环蛇抗血清做实验，也说明治疗时间是关键。结果见表17—9。

+腹腔注射 ··脚肢静脉注射

    表17-9实验说明延误治疗时间有限度，中毒5 min使用抗血清65 IU可以避免动物死12；20min接受治疗，同样使用65IU血清，由于延误了治疗时间，蛇毒与组织器官已结合，65IU血清不能将蛇毒从组织中清除出来。有趣的是增大剂量至10倍，能将蛇毒从组织中释放出来，免致动物死亡。表明虽延误了治疗时间，但蛇毒与组织器官的结合不太牢固，组织尚未达到不可逆转的病变，仍可将蛇毒从组织中释放出来使之中和，使动物获救。但40 min后接受治疗，由于延误时间太长，蛇毒与组织结合达到不可逆转的程度，组织器官已遭破坏，所以再增加抗血清剂量已属浪费，动物必死无疑。因此，在临床上治疗被银环蛇咬伤，已出现呼吸衰竭的病人，应加大抗蛇毒血清用量，维持其呼吸，病人仍可获救。总之，抗蛇毒血清的使用，应越早越好。

    3．使用方法

    抗蛇毒血清是马血清蛋白，分子量很大，尤其是过敏体质，血清反应较多，必须皮试阴性方可使用。目前使用说明书介绍方法既花时间又不完全正确。对假阳性、假阴性判断困难。对于蛇伤，尤其是严重病例，必须使用抗蛇毒血清。无锡市崇安人民医院、海宁市人民医院等，均不做皮试，采用稀释滴注法。即先肌注抗敏药物或直接将抗敏药物和抗血清一起加入盐水中稀释，然后静脉点滴，每分钟15。18滴，15 min若无反应，可逐渐加快，直至正常速度。若有反应，停止点滴，待无反应后继续点滴。据说此法可减少反应，简化了护理工作。抗蛇毒血清已使用30多年了，应在调查研究的基础上，修改一下使用说明书，这对推广扩大抗蛇毒血清的使用将起到一定作用。

    4．血清反应

    蛇毒血清是大分子的异体蛋白质，任何异体蛋白质均具抗原性，特别是过敏体质，初次接触抗蛇毒血清，相当于接受了抗原接种，体内产生相应的亲细胞抗体(IgE)，并吸附于皮肤、呼吸道或消化道黏膜、毛细血管周围的肥大细胞和血液中嗜碱性粒细胞表面，而使机体处于致敏状态，可维持半年至一年，当再次接触同一过敏原时，过敏原即与IgE(细胞表面)结合，促使产生一系列生物介质，如环磷酸腺苷减少，释放组胺、缓激肽等介质。这些活性物质可作用于皮肤，出现红肿、麻疹，发生在呼吸道则出现流涕、打喷嚏、哮喘、呼吸困难等；发生在消化道，则出现呕吐、腹泻、腹痛等。这类反应特点是发生快、消失也快。多在注射后30min内出现反应，表现为烦躁不安、鼻喉发痒、呕吐、呼吸困难、血压下降、出冷汗等。多数病人在数分钟内症状消失，逐渐恢复正常，少数病人会发生休克，甚至死亡。一旦发生过敏反应，立即注射抗敏药物，可很快恢复正常，并无危险。

    另一类是血清病，机理是由抗原抗体复合物引起，故又称免疫复合物，多数是反复使用了马血清制品引起，或多次被同一种毒蛇咬伤。这些血清蛋白及蛇毒蛋白均是抗原物质，致使机体产生“抗抗体”，反复刺激后在机体内产生大量抗体，一旦再与马血清或蛇毒中和，均会产生抗原抗体复合物，当抗体量大于抗原量或两者适合，便形成不溶性的大分子复合物，这些复合物的相对分子质量往往大于百万，不易被巨噬细胞吞噬，也不能通过肾小球排出体外。存留于血液中的复合物，沉淀于毛细血管基底膜或其间隙，然后通过激活补体，产生过敏毒素，使肥大细胞释放组胺等介质，引起血管通透性增加，产生水肿，引起中性白细胞积聚并释放其溶酶体内各种酶，引起炎症反应，使血管基底膜及邻近组织损伤坏死。此外，还激活凝血酶机制，形成微血栓，引起局部缺血或出血。

    笔者从浙江兰溪泽基蛇场童医生处了解到有血清反应的一些资料。该蛇场每年收治蛇伤病人100多例，从198 1年起使用抗蛇毒血清至1995年，均采用静脉推注法，不但快捷方便，效果也好，虽有过敏反应发生，只需简单处理即可。但从1995年至今，过敏反应有不断增加的趋势，不敢再用静推法，而采用点滴法。方法是：点滴前先注射抗过敏药物。在使用过程中，皮试判断不了阴性或阳性，如皮试阴性照样发生过敏，阳性者不一定发生过敏。这给抗蛇毒血清的使用带来一大问题。另一问题是以前很少发生延缓型血清反应，即使发生，稍加处理(治疗)，并无危险。据童医生统计，延缓型过敏反应在2004年为14．6％，概率相当高，这可能与抗血清质量有关。现述两病例于下：

    病例一：钱××，女，50岁，浙江兰溪女埠镇何下庄村人。2003年9月14日上午7时，被蝮蛇咬伤右下肢脚背内侧，中等中毒程度，静脉点滴6 000 Iu抗蛇毒血清，1周后痊愈出院。使用抗蛇毒血清第八天出现皮疹，去村医疗室治疗，第九天病情加重，送市人民医院抢救，症状仍难以控制，病人出现呼吸困难，十分疼痛，经l周抢救才痊愈出院，花费不菲。

    病例二：潘××，男，57岁，浙江兰溪建设乡上村人。2003年9月15日上午8时，被蝮蛇咬伤左脚踝部，中毒程度较重，立即静脉推注抗蛇毒血清6 000 Iu，用药后发生过敏反应休克，经用肾上腺素皮注后恢复。血清使用10d后出现皮疹，患者当时没重视，晚上8时，症状进一步加重，鉴于前一病例的情况，童医生建议急送市医院抢救，从开始抢救到第四天，该用的药全用了，患者症状仍不能控制，医生称从未见过如此严重的病例，要求转上级医院抢救，家属不同意，后经继续抢救，才逐步得到控制。住院1周后出院。

　以上两病例说明使用抗蛇毒血清出现的延缓型血清反应不可小视。该反应当属药物不良反应，医生使用抗蛇毒血清并无过错责任。