1．毒虫咬伤和蛇伤的鉴别方法在夜间或在茂密的草丛中往往会被一些蜈蚣、毒蜂、蝎子、山蚂蟥、毒蜘蜂、毛棘虫等一些毒虫咬伤或刺伤，引起剧烈的局部反应，虽然大多数伤者全身中毒的反应较轻，但有的因精神过度紧张，又加上伤者未能看到毒虫，故误认为是蛇伤。以下为常用鉴别毒虫咬伤和蛇伤的方法。
一般毒虫咬伤或刺伤的伤痕较小，全身症状轻或无。如蜈蚣咬伤虽然局部伤口周围红肿，可有组织坏死现象，剧烈疼痛，但蜈蚣的伤痕小而浅，多呈楔状，伤痕间距甚近，常因局部肿胀而不易看出，无下颏牙痕，伤口不麻木，大多数无全身症状。被毒蜂伤刺无牙痕，有时有一个微小的蜇伤点，伤口局部痛、肿，无麻木感，多个点状伤口严重者有寒战、发热、头昏等全身症状，甚至发生休克及肾功能衰竭；被蝎刺伤局部痛、麻，中毒后肌肉紧张、疼痛，常有流泪及流涎反应，严重者出现烦躁不安、抽搐等症状。被山蚂蟥咬伤，伤口难以止血、痒，但不肿痛，无麻木感，全身无中毒反应。被毒蜘蛛蜇伤的伤口有剧痛、麻木感，可有组织坏死，中毒时有肌肉痉挛症状，但全身症状轻、无典型蛇咬伤痕；被毛棘虫蜇伤者出现片状皮肤损伤，痒而不痛，出现炎症，但也不见典型蛇咬的牙痕，被无毒蛇咬伤者，局部伤口只有轻微疼痛或有少许出血，但伤口疼痛约10分钟以后，会慢慢地减轻或消失，肢体无麻木感，出血不多且很快会止血结痂，伤口周围没有肿胀或肿胀很轻，无水疱、血疱及组织坏死现象，局部淋巴肿大。同时，无毒蛇无毒牙，咬伤的齿痕浅小，个数较多，有4行或2行锯齿状牙痕，呈弧形排列，另外，咬伤的伤口深浅、颜色与毒虫和毒蛇不同，根据毒虫和无毒蛇咬伤的一般特点就能与毒蛇咬伤加以区别。
2．毒蛇咬伤的鉴别及中毒反应 人畜被蛇咬伤的诊断须明确属于哪种蛇咬伤后才能对症下药。因此，人畜被蛇咬伤后首先要判别那蛇是不是毒蛇，可以从蛇的形态特征分辨出是什么蛇、有没有毒。但在不认识蛇或没有见到蛇咬伤的情况下，确诊就比较困难，必须根据被蛇咬伤处蛇的牙痕、伤口局部变化和全身症状来加以鉴别。若被毒蛇咬伤，其伤口局部留有一对毒牙痕警顶端有牙痕特别粗和深 图57毒蛇咬伤的齿痕的两排牙痕(图57)。它与无毒蛇咬伤后留下的细而成排的锯齿状牙痕有明显的不同，这是由于毒蛇的种类和毒蛇咬人时的状态不同等多种因素造成的。
例如，管牙类的毒蛇两个毒牙活动可以自由任意控制，咬人畜时可将两个毒牙同时竖立或只竖立其中的一个，所以有时出现一个牙痕。前毒牙的毒蛇在管牙或前沟牙的后面长有副牙，例如眼镜蛇的毒牙一般为5对，个别眼镜蛇毒牙有6对，各对副毒牙的形状、大小也随其成熟度而不同。当第一副牙尚未牢固附着在上颌骨的牙窝上时，牙隔把第一副牙流人孔遮盖着。因此，毒液只能流人孔，此时被咬着的伤口牙痕仅留1个或2个。当第一副牙牢固附着于上颌骨牙窝时，第一副毒牙也变成毒牙，牙隔就位于两毒牙之间，此时，毒液就可同时进人两毒牙的流入孔，两个毒牙均能咬伤人畜和动物，并注入毒液，这时被咬者的伤口牙痕
可能出现3个或4个，被咬者中毒程度比仅有2个或1个牙痕者更严重。被毒蛇咬后，伤口局部的红、肿、热、痛症状也比较严重。当然，有被某些神经毒毒蛇咬的伤口红、肿、热、痛等症状也不明显。因此，蛇咬伤口局部症状的严重与否，不是判断有毒与无毒的重要依据。而无毒蛇咬伤的伤口局部留有4行均匀而细小的牙痕(图58)，伤口出血不多，且很快就会止血结痂，周围没有肿胀或仅有轻微红肿，可以确定不是毒蛇的牙痕而是无毒蛇的牙痕。
人畜被毒蛇咬伤确诊是被何种毒蛇咬伤还需根据毒蛇咬伤牙痕距离、伤口形态及被咬伤者出现的中毒症状和根据抗蛇类毒血清针对性很强的蛇药作出综合的判断。因为不同种类蛇咬伤牙痕有不同特点，牙痕间距离随毒蛇种类和大小而不同。例如银环蛇毒牙距离O．5～1．5厘米，伤口呈撕裂伤；金环蛇毒牙距离0．8～1．6厘米，伤口周围皮疹外观似荔枝状；眼
镜蛇毒牙距离1．0～2．0厘米，伤口很快闭合变为黑色；眼镜王蛇毒牙距离1．9～3．O厘米，伤口较图58毒蛇与无毒蛇的牙痕
A．毒蛇大多留有2个大而深的毒牙齿痕
R无毒蛇为4行细小而均匀的齿痕大而深，伤口周围肿胀明显；尖吻蝮毒牙距离1．5～3．5厘米，牙距大，伤口出血多；蝮蛇毒牙距离O．5～1．5厘米，伤口距离小，伤口深而清晰；蝰蛇毒牙距离1．0～1．6厘米，伤口深黑色或流血；竹叶青毒牙距离0．5～1．2厘米，伤口有血迹；烙铁头毒牙距离O．8～1．6厘米，伤口紫红色见有渗血；海蛇咬伤后常见有2个毒牙痕，距离0．7～0．8厘米，大者可达1厘米。但是海蛇的上凳骨细长，腹面着生毒牙和普通牙，普通牙较多且小于毒牙，所以海蛇的完全牙痕和无毒蛇完全咬痕很相似。由于被蛇咬伤的伤口有时因局部肿胀明显或者被咬者就医前做过局部处理或伤口发生感染等情况，伤口可能模糊不清，在检查蛇咬伤口牙痕时，应将伤口冲洗干净后再进行仔细检查。此外，蛇大放毒量多，中毒程度也较重，在辨别牙痕初步判断为何种毒蛇咬伤时也要考虑这些情况。
因蛇类不同，被咬伤后有不同的症状表现。无毒蛇咬伤后伤口一般不很痛，疼痛范围不扩展，且痛感一般在10分钟后逐渐减轻，最后消失。局部可发生有些红肿，伤口只有少量I叶J血，但很快止血结痂，且无头晕、胸闷、血压下降、昏倒、伤口肿胀范围扩大等全身多种中毒症状。但也有无毒蛇如赤链蛇咬伤后局部有灼热痛感、肿胀的；也有由于精神高紧张而发生头晕甚至昏倒的，但休息片刻就会复原，其局部蛇伤症状很快就可缓解消失。这与毒蛇咬伤出现一系列的中毒症状有着显然不同。
毒蛇在蛇头两侧眼后、口角上方都有一对毒腺，里面充满毒液，其形状、大小随蛇的种类和蛇体的大小各不相同。同种毒蛇，蛇体愈大，毒腺的体积也愈大，所贮的毒液也愈多，分泌的毒液量也就相应较多。毒蛇中管牙类与前沟牙类毒蛇的毒腺比较发达。排毒导管是连接毒牙和毒腺的一根腺管，当毒蛇咬人与动物时，毒腺受挤压迫使其中毒液迅速地沿排毒导管，流经毒牙的牙管或牙沟排出，注入被咬人与动物体内，蛇毒可随血流或经淋巴液散布人与动物全身而导致一系列的中毒症状。
在毒蛇咬人与动物体后分泌的毒素中含有多种成分，故毒蛇咬伤中毒的毒理作用是很复杂的。目前已将蛇毒毒性成分分离提纯的有神经毒素、心脏毒素、凝血毒素、出血毒素、磷脂酶A及其他酶等。在毒蛇分泌的毒素中，血液循环毒素和神经毒素及混合毒素最为多见。我国中医对于上述3种蛇毒，通俗称谓为“火毒”、“风毒”、“风火毒”。
血循(即火毒)的毒蛇如尖吻蝮、竹叶青蛇、蝰蛇、烙铁头蛇等的蛇毒会快速进入人体的血液循环，其毒性除对骨骼肌造成损害外，主要造成心肌损害，作用于心脏时会使心肌缺血而导致心力衰竭，重者会引起死亡。作用于血管时导致血管扩张、通透性增大，血液从血管内渗到周围组织中，使咬伤者血压下降，并出现肾功能衰竭、循环衰竭等表现。局部症状明显，伤口剧烈疼痛、红肿、渗血等，伤肢肿胀麻木、活动障碍等。血循毒(火毒)毒素中毒由于潜伏期短，局部症状严重，造成的机体损害往往持续时间较长，而且常留有后遗症。但易被早期发现，若能抢救及时有效，则能挽回患者的生命。
神经毒(即风毒)的毒蛇如金环蛇，银环蛇、海蛇等的毒液进人人与动物体内后其毒性主要迅速作用于支配肌肉运动的神经与肌肉接头上，使肌肉麻痹、呼吸肌瘫痪无力。伤口局部症状轻微，并无明显的红肿热痛，潜伏期长，故被它咬伤者不易引起注意，但神经毒素吸收迅速，发作后出现全身症状，来得快，大约0．5～1小时便出现头部小肌麻痹，随后渐累及全身，表现为周身不适、肢体无力、视力模糊、眼睑下垂、声音嘶哑，说话和吞咽困难，最后因呼吸神经麻痹而引起死亡。若中毒者能耐过1～2天危险期，症状缓解，则大多可痊愈。
混合毒(即风火毒)的毒蛇如眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等，其毒液对被咬者神经系统和血液循环系统同时发生损害，出现风毒和火毒两种症状，其病情发展快速而且凶险，作用于血管会破坏血管内皮细胞导致出血；作用于心脏会损害心肌细胞导致心肌缺血而引起死亡；作用于神经系统会抑制呼吸神经，引起呼吸肌麻痹而导致死亡。如被蝮蛇蛇咬后，有的病人既出现外周性的呼吸麻痹，又可同时出身血色素尿。
蛇毒引起的中毒症状，其轻重程度与多种因素有关：①与毒蛇蛇毒的种类有关，一般说，毒蛇毒力越强，引起的中毒症状越明显；②与蛇体的大小有关，一般说蛇体越健壮，代谢旺盛和长久未进食，则毒腺分泌的毒液量越多，中毒症状越严重；③与咬伤的部位有关，伤口越靠近中枢和血循环丰富的部位如咬伤血管或重要穴位，则危害越大，中毒症状越严重；④与伤口深度有关，伤口越深，中毒症状越严重；⑤与伤者的身体大小有关，伤者身体越瘦小，中毒的症状就越严重；⑥与个体对蛇毒的敏感性高低有关，个体对蛇毒的敏感性越高，则中毒的症状也越严重。相反，蛇类不是剧毒蛇且蛇体细小，被咬伤者体大而壮，且咬伤的部位在肢体末端等，则会减轻机体的中毒症状。但蛇伤中毒症状的严重程度是相对而言的。认识与蛇伤中毒病状严重程度相关的因素，可在评价机体中毒症状时参考。另外，若被毒蛇咬伤后惊慌失措奔跑，或患有心、肺、肝、肾疾病者，或素为过敏体质，或年幼、年老及孕妇，则危害大。有毒爬行类动物的毒液成分及引起的中毒反应见表7。
3·蛇毒对机体的作用 毒蛇的毒液中毒素成分对它本身无感受性，但可使人畜或其他有感受性的动物中毒。蛇毒所含几种主要毒素主要由神经性毒及出血性毒素组成，每种毒蛇的毒素含量不同，对人畜或动物生理上作用也不相同，如沟牙类的毒蛇主要含神经性毒素，主要作用于人畜或动物的中枢神经系统，尤其作用于延脑的呼吸中枢，可使咬伤中毒者呼吸减弱甚至停止，对脊神经及脊神经节细胞有麻痹作用。管牙类的毒蛇主要含有出血性毒素、凝血性毒素和细胞性毒素。出血性毒素主要破坏血管内皮细胞，因而造成血细胞和血浆向外渗出；凝血性毒素能使血管内的血液产生凝集现象引起血栓，阻碍血液循环；抗凝血性毒素
主要破坏纤维蛋白原，阻碍血液的凝结。破坏各种消化酶的毒素，可产生蛋白分解酶、抗胆碱酯酶等，破坏人体内各种消化酶。产生抗杀菌物质的毒素能使病者容易感染病菌，凶而可并发其他疾病。蛇毒对机体产生的毒害作用广泛，有局部损害作用和全身损害作用。 (1)局部作用被有些毒蛇咬伤后局部发生疼痛、肿胀皮肤淤斑、伤口及周围出现水疱、血疱以及皮肤黏膜出血组织坏死等病理变化。如被竹叶青、尖吻蝮、烙铁头等毒蛇咬伤后，局部发
生剧烈疼痛，一定时间后疼痛减轻或出现麻木感。这是由于此类蛇的蛇毒成分直接刺激感觉神经末梢所致。但被金环蛇、银环蛇咬伤后，一般无疼痛感或轻微感到疼痛，这是由于此类蛇毒具有抑制痛觉感受器的特性。海蛇咬伤1～2小时后，伤口肌肉发生中度到重度疼痛，这是因为此类蛇毒不是直接致痛物质，需要经过一定时间释放某种物质而致痛。可能由于细胞内的水、腺苷酸(如三磷酸腺苷等)、酶类等逸出细胞外、刺激感觉神经末梢所致。血循环毒的毒蛇毒液会快速进入人体血液循环，被血循毒类毒蛇咬伤数分钟后即出现肿胀，是由于蛇毒中的蛋白酶类、磷脂酶A等成分破坏血管内皮及组织细胞，同时释放组胺、5一羟色
胺、徐缓激肽等物质的共同作用，透明质酸酶也能促使肿胀蔓延。导致肿胀是由于血液或血浆溢出血管外，淋巴液停滞于组织间隙而引起局部循环障碍而形成的。常见于尖吻蝮、眼镜蛇、蝰蛇、竹叶青等蛇伤，出现水疱、血疱及组织坏死发生的原理同肿胀，也是因为蛋白质水解酶、磷脂酶A等成分的毒害作用。海蛇毒能直接作用于横纹肌，可见细胞浸润，肌纤维变性、坏死、溶解等病理变化。血循毒的蛇毒能快速进入血液循环，作用于血管伤口导致出血，尤以尖吻蝮咬伤的出血不易制止。这是由于此类蛇毒中的出血毒素、蛋白酶类破坏血管所致，而神经毒的毒蛇毒则很少大量出血。血循环毒作用于心脏时，使心肌缺血而导致
心力衰竭，重者会引起死亡。
(2)全身作用神经毒类蛇伤多见局部有微痒、刺痛、触J『_{i 痛敏感等感觉，局部或向心性扩散，进而出现全身肌肉疼痛、骨 与关节酸痛、全身有麻木感。发生此类症状的主要原因是蛇薄直 接作用于感觉神经末梢，与介质的释放有关，肌肉麻痹是r}I下}}11I
经毒素具有箭毒样作用，其次是蛇毒直接作用于肌肉及释放徐缀激肽等物质，导致横纹肌松弛或麻痹，逐渐引起运动障碍甚至瘫痪，最后膈肌运动障碍导致停止呼吸而死亡。神经毒类产生呼吸麻痹主要是由于此类蛇毒通过箭毒样作用阻断神经肌肉接头的冲动传导，使呼吸肌麻痹。呼吸运动障碍，是这种外周性呼吸麻痹致死的主要原因。此类蛇毒通过直接作用于脑神经或影响介质释放等途径，可出现不同程度的脑神经症状，尤以吞咽神经中毒症状为重要特征性的表现。
血循环类蛇毒对心血管系统的作用，如心脏毒素及其他有毒成分会使心肌缺氧，这是发生心力衰竭的主要原因。多种蛇毒的早期血压下降及休克主要是外周毛细毛细血管的扩张所引起，严重时导致休克。血循环毒作用于血管时还会引起出血症状，尤以尖吻蝮咬伤出血往往不易制止而导致死亡。这是此类蛇毒中的出血毒素蛋白酶类破坏血管所致。而且蛇毒中具有凝血酶样或凝血活素样作用的氨基酸酯酶产生的血管内凝血，消耗大量凝血因子，特别是纤维蛋白原转变成纤维蛋白，形成微血块沉积在血管壁上，使血浆中纤维蛋白原大量减少以至耗竭，因而形成纤维蛋白综合征而使血液失凝。血循类蛇伤常见有溶血症状，这是蛇毒
中的溶血素直接或间接溶解红细胞的原因。此外，蛇毒还能损害肝细胞，引起肝肿大、肝区压痛；损害肾小管，出现血尿、尿中蛋白与管型等病理变化。由于蛇毒是成分复杂的化合物，不同种的毒蛇分泌不同组成及不同性质的蛇毒，应对蛇伤采取综合性抢救措施。
(3)蛇伤中毒程度的分型 临床医生在针对患者被毒蛇咬伤的中毒程度制订治疗方案时，应能动地辨证施治。蛇伤病情分型，由于各类蛇伤的症状还有交叉现象，目前还存在争论。在临床中，一般把各种毒蛇咬伤的中毒程度划分为轻型、中型、重型和危型4级，1973年全国蛇伤会议规定蛇伤病分级标准，介绍如下：
①轻型：局部症状无组织损坏，一般出现头晕、眼花、心悸、痛觉、低热、神经、紧张、焦虑、恐惧不安等症状；活动自如，但体软无力，上腹不适；恶心腹痛；呼吸自如，血压正常或偏高，脉搏正常或偏高，心跳正常或偏快；血检正常，白细胞偏高。
②中型：局部水疱、血疱、淤斑，表浅组织坏死，一般出现眩晕、发热、反应迟钝、嗜睡但神志清醒、眼睑下垂、复视、肢体麻痹行动困难、呕吐、肠鸣亢进、胸闷气促、血压偏高或偏低、心率快、溶血、出血等症状。
③重型：局部深层组织破坏导致功能障碍，畸形、截肢，一般出现高烧，烦躁不安，神志不清、昏迷，舌咽麻痹，吞咽闲难等症状，病理反射为胃肠胀气、吐血、柏油样大便。呼吸闲难，表浅不规则紫绀，血压过高(大于160毫米汞柱’)或过低(小于90毫米汞柱。)，波动不定，心率过速(大于140毫米汞柱”)或过缓(／1、于60毫米汞柱‘)，心律不齐，传导阻滞，血检黄疸溶纤维蛋白症。
④危型：一般症状高热、昏迷、瘫痪。深浅反射均消失。大小便失禁，肺水肿，呼吸停止。休克(大于70毫米汞柱。)，心搏骤停，心衰，广泛大量出血。
