不少蛇毒可以对肾脏作用，引起肾脏损伤，为了叙述方便，先对肾脏的结构作简单的 介绍。
(—)肾脏的一般结构
用显微镜观察，可见到每个肾脏主要由约100万个具有相同结构与功能的肾单位和少 量结缔组织所组成，其间有大量血管和神经纤维。肾单位由肾小体和肾小管两部分组成。 肾小管又汇合入集合管。其组成如下：
肾单位按所在位置可分为皮质肾单位和近髓肾单位。肾小体是由肾小球和肾小囊组 成。肾小球是由毛细血管盘曲而成的血管球。肾小体的大小不等，直径约150um〜250um。
肾动脉进入肾后，反复分支，最后形成入球小动脉。入球小动脉进入肾小球后，再反复分 支，最后分成许多袢状毛细血管小叶，而毛细血管各分支间又有相互吻合支形成血管球。 最后各小叶的毛细血管再汇合成出球小动脉离开肾小球。一般出球小动脉较入球小动脉 细，因而在血管球内形成较高的压力。血管球外面包有肾小囊，肾小囊有内外两层上皮细 胞，两层细胞之间为肾小囊腔。肾小囊外层细胞与近曲小管上皮相连，肾小囊腔与近曲小 管管腔相通。肾小囊内层由突起的足细胞构成。血管球毛细血管内皮很薄，电镜下可见毛 细血管内皮细胞的胞体有许多圆形小孔，称为窗孔，孔径50nm〜lOOnm,分布比较规整。 在毛细血管内皮细胞和肾小囊足细胞之间有一层基膜，它主要由粘多糖和网状纤维网组 成，网间有空隙，状如滤纸。基膜的外面即是足细胞，足细胞的胞体较大，胞体伸出很多大 突起，大突起又分成趾状小突起，如足状。足细胞的突起相互交错而形成许多裂孔，裂孔大 小20nm〜40nm。足细胞突起的收缩与胀大可以改变裂孔的大小，从而调节肾小体对过滤 物质的通透性。血液内的物质流经血管球毛细血管时，必需通过毛细血管有孔的内皮，基 膜和足细胞小突起间的裂孔，才能到达肾小囊，上述三层膜称为滤过膜或滤过屏障。血液 经滤过膜滤出到达肾小囊腔的液体称为原尿或肾小球滤过液。
肾小管平均长30mm〜50mm，均由单层上皮构成，各段形态特点如图5-20-3所示：
1. 近曲小管此管上连肾小囊 腔，是肾小管中最粗的一段，盘曲在 所属肾小体周围。管壁由单层立方 形上皮细胞组成。管腔小而不规则，
是肾小管重吸收功能的重要部分。
细胞的游离面有刷毛缘，电子显微 镜下可见刷毛缘是由微绒毛组成。
这些结构都是扩大细胞表面积，有 利于重吸收作用。
2. 髓袢降支和升支髓袢为一 U字形小管，由三段组成：第一段 为降支粗段；第二段为细段呈U 形;第三段为升支粗段。
3. 远曲小管较短，迂曲盘绕 在所属肾小体附近，与近曲小管相 邻。管壁由立方形上皮细胞组成，管 腔大而规则，其末端与集合管相连。
4. 集合管集合管是由皮质走 向髓质锥体孔乳头的小管，沿途有 许多肾单位的远曲小管与它相连，
管径逐渐变粗，管壁逐渐变厚，具有 重吸收和运输尿液的功能。
(二）蛇毒对肾作用概述
蛇毒对肾有广泛的作用，但这方面积累的资料不多。蛇毒引起的肾病变包括肾小球 炎、肾小球肾炎、肾小球动脉炎、间质性肾炎、肾小管坏死、肾皮质坏死和肾阻塞。在肾病变 中，肾衰竭最为常见，其他表现还有血尿、肌红蛋白尿、血红蛋白尿和蛋白尿。海蛇和蛇毒可以引起肌红蛋白尿。Sitprija等（1979)在他们医治的400个蛇伤病 人中，肾衰竭占5%，中等程度而且暂时的蛋白尿占4%，24h排出的尿蛋白在150mg〜 500mg之间。他们都是被咬伤的病人。血尿病人占35%，都由蝰蛇引起。肾衰竭一般 由圆斑蝰和海蛇蛇毒引起。海蛇引起肾衰竭时，由于肌坏死引起的高血K+十分明显。从上述数据可以看出，肾病变在蛇伤中并不广泛，但蛇伤病人第一天都出现 明显的少尿。
(三）肾脏病理变化及其病因
1. 肾小球肾小球的变化包括肾小球炎和肾小球性肾炎，有些严重情况下可见肾小 球坏死。肾小球病变的具体表现为肾小球膜内皮细胞增生和纤维蛋白沉积，基底膜通常没 有大的改变。对家兔注射东部菱斑响尾蛇蛇毒可以使肾小球产生出 血等现象，出血发生在肾小球丛脉中。Pearce (1909)给狗注射响尾蛇毒素(Crotoxin)可以 使肾小球充血，毛细血管内有PAS染色阳性的物质存积。免疫病理学研究发现肾小球动 脉壁上有免疫球蛋白IgM和C3存积，存积量的多少与引起肾小球病变的蛇毒有关。在伤害的病人中，IgM存积较多，而对于伤害的病人， C3存积较多。在 伤害的情况下，肾小球动脉丛局部有纤维蛋白沉积。用电子显微镜观察可 见有些病人有肾小球动脉腔狭窄现象，这可能由于原生质增生和细胞肿胀引起的。外周毛 细血管壁的厚度一般没有变化，但在被C06ra咬伤的情况下，有的地方不规则地变厚，其 表现为基底膜向血管腔有针状突起。
现在至少有3种学说来解释肾小球病变:①直接作用学说:认为蛇毒中的某些组分可 以像斑蝥素那样直接刺激肾小球。蝰蛇毒对血管的舒张作用早为人所知，这种作用同样可 以对肾小球毛细血管产生影响。另外，已经发现蛇毒中的出血毒素可以引起肾小球毛细血 管出血。②纤维蛋白沉积学说:认为血管内纤维蛋白沉积可以引起肾小球损伤，主要使肾 小球膜内皮细胞肿胀和增生。由于响尾蛇和蝰蛇咬伤经常出现血凝现象，所以肾小球有可 能通过毛细血管中纤维蛋白沉积而受到损伤。③免疫反应学说:传染病可以通过抗原一抗 体复合物刺激肾小球使其发生病变，免疫学说认为蛇毒可以和体内的抗体形成复合物，复 合物刺激肾小球而使肾小球发生病变。肾小球中有免疫球蛋白和C3沉积物，病人血清中 补体浓度下降都支持这种学说。由于肾小球病变与是否注射抗蛇毒血清关系不大，所以与 蛇毒组分起作用的抗体是动物体中固有的。一般认为这种抗体量不多，与蛇毒组分作用并 不强烈，而且反应时间不长，这与肾小球病变大多数是中等强度的、持续时间不长相符。在 3种学说中，一般认为中等强度的肾小球病变由免疫反应引起的；强烈的肾小球病变由蛇 毒中的某些因子直接作用的结果，而血管内纤维蛋白的沉积则加强了肾小球的病变。
2. 肾脏血管在咬伤的病人中，动脉病变十分明显，主要表现在肾小 球内动脉产生坏死性动脉炎。病变是分段发生的，并不是全部动脉血管都产生坏死。
咬伤还会发生弓形静脉及其支流血栓性静脉炎。静脉炎也是分段发生的。咬伤的病人肾脏血管没有受影响。肾脏传入和传出动脉中有C3
存积，而没有免疫球蛋白。在电镜下没有发现动脉结构上有太大的变化。
3. 肾小管及其间质不同蛇毒引起的肾小管和间质病变相差很大，cobra咬伤的病
人肾小管和间质没有明显的变化，而咬伤时可见肾小管间质发生病变，同时伴随着肾衰竭。用Puchtler-Sweat法检测蝰蛇咬伤的病人，发现远曲小管末端和收集 小管腔中有血红蛋白；海蛇咬伤病人管腔中有肌球蛋白，这种情况在被咬伤的病人中也有发现。远曲小管和收集小管内层细胞的坏死与再生比近曲小 管明显，在严重的情况下小管基底膜破裂，管腔中可见坏死的内皮细胞。只有在肾衰竭时 才发现间质病变。间质水肿是间质病变中经常发现的一种现象，皮质部分尤为突出。水肿 部分有淋巴细胞和单核细胞等，这些细胞有些是穿过毛细血管壁进入间质的。间质病变都 在肾小管坏死后发生，单纯的间质肾炎还没有发现。用电子显微镜技术证实了光学显微镜 的上述研究结果。用免疫荧光技术研究表明肾小管和间质中没有免疫沉积物。
4. 皮质下列蛇咬伤的病人中发现有肾皮质坏死:美洲矛头蝮、 银鳞蜂、瘤鼻蝮和圆斑蝰皮质 坏死经常伴随着血管纤维蛋白沉积引起的阻塞。皮质坏死在有些情况下可以恢复。例如咬伤的病人就可以恢复，在放射图片上显皮质興化。
5. 肾衰竭对肾衰竭病人肾血液动力学研究表明，衰竭期间肾皮质的血流量减少，与 其他病因产生的肾衰竭相似。产生衰竭的原因可以有以下几点:①降压变化引起。响尾蛇 和蝰蛇毒能引起降压和心力衰竭，长期降压会引起肾衰竭。但仍蛇毒没有降 压作用却能引起肾衰竭。②血液凝固引起。肾小管坏死与血管内血液凝固密切相关。血液 凝固严重的情况下肾血流量大幅度减少，从而使皮质产生坏死。由于蝰蛇和响尾蛇毒能引 起广泛的凝固，所以肾衰竭可以由肾小管坏死和皮质坏死引起，肾小管和皮质坏死是由血 管阻塞引起的。③溶血的影响。有些蛇伤病人出现不同程度血红蛋白尿，它们是由溶血造 成的。严重溶血时，肾小管中有大量血红蛋白，这些血红蛋白阻塞肾小管引起肾衰竭。
咬伤病人会出现严重的溶血，溶血可以引起血凝，后者又会引起溶血，从 而形成恶性循环。④肌红蛋白的作用。肌坏死产生的肌蛋白尿已在海蛇咬伤的病人中发 现。由海蛇毒引起的肾衰竭可能与肾小管肌球蛋白阻塞有关。Furtado等（1968)报道， 咬伤产生的肾哀竭与海蛇毒作用相似。⑤动脉炎的影响：动脉炎会 使动脉腔狭窄，从而使血流量减少。另一方面，动脉病变会使血管内血液凝固，从而进一步 减少血流量。这种情况在咬伤的病人中发现。⑥肾小球病变的影响:See- flat 等 (1974) 发现肾小球性肾炎的恶性增生也可以导致肾衰竭 。⑦蛇毒肾坏死作用的影 响:Raab和Kaiser(1966)以小鼠为试验动物，研究发现食鱼蝮蛇 毒可以引起动物尿中碱性磷脂酶和亮氨酸氨肽酶活性增高。他们认为蛇毒对肾小管细胞 有直接细胞毒作用。Hadler和Brazil(1966)在对响尾蛇毒素(Crotoxin)的研究中发现肾 小管病变部分由于Crotoxin水解产物溶血卵磷脂引起。但有人发现注射响尾蛇毒不会引 起猴肾的损伤。Sitprija等（1976)用蛇毒为材料，也发现蛇毒对肾有细胞 毒作用。
(四）治疗
蛇毒对肾有多种影响，但一般只有发生肾衰竭时才进行治疗。由于蛇毒引起的肾衰竭 与其他病因产生的肾衰竭相似，所以治疗方法也相似。一般在出现尿毒症时应该对血液进 行透析，海蛇咬伤还应该重视对高血钾的治疗。除非肾脏有皮质坏死，一般情况下肾功能 都能通过治疗而恢复。由于蛇毒组分分子量大而且与组织结合很快，一般不能用透析血液 的方法除去蛇毒蛋白。除能改善尿毒症外，对其他症状没有多大改善。对含有突触后神经 毒素和心脏毒素等小分子毒蛋白的蛇毒，透析有利于蛇伤的医治。对海蛇咬伤病人的血液 透析有利于改善肌坏死，可能是消除高血钾的原故，因为高血钾能使肌坏死加剧。在蛇咬 伤早期换血也有利于治疗，Peiris等（1969)已经用换血的办法对咬伤的 病人进行了换血治疗，效果很好。如果发现血管中有凝血现象，应该注射肝素进行治疗。抗 血清似乎对肾衰竭治疗帮助不大，但能改善其他症状。
