毒蛇咬伤的鉴别诊断方法

被蛇咬伤首先要区分是无毒蛇还是毒蛇咬伤，或是昆虫咬伤，区分是哪一类哪一种毒 蛇咬伤及鉴别是蛇伤中毒性休克还是精神性虚脱。

(一）毒蛇的咬伤与无毒蛇咬伤的鉴别

根据咬伤时所观察蛇的形态或捕获蛇体标本、典型牙痕以及临床症状、体征而区分 (见表 5-21-6)。

1. 牙痕毒蛇咬伤伤口一般可见两个并列深且较粗大的牙痕，而且有一定间距;无毒 蛇咬伤因为无毒牙,伤口看不到深而粗大的牙痕，只可见两行或四行排列整齐的牙痕。

2. 局部症状无毒蛇咬伤，伤口疼痛不明显，或迅速减轻、消失;肢体无麻木感，伤口 不出血或出血甚少，并很快会止血结痂；局部无肿胀或轻微肿胀，附近淋巴结无触痛。毒蛇 咬伤伤口即出现剧烈疼痛（神经毒类除外），并逐渐加重;伤口流血或出血不止，周围出现 水疱、血疱、瘀点、瘀斑;局部肿胀严重且发展迅速;附近淋巴结触痛。神经毒类毒蛇咬伤局 部不痛、不肿、不出血、略有微痒和麻木感，应提高警惕。

3. 全身症状无毒蛇咬伤无全身中毒性反应。个别患者常可因精神紧张、恐惧等原因 而发生昏倒现象。也有出现头昏、心悸、胸闷、心跳加快等情况，但经解释后很快就会好转。 毒蛇咬伤有明显的全身中毒反应，病情发展快并逐渐加重，出现头昏、视力模糊、胸闷、心 悸、畏寒、发热、恶心、呕吐等症,严重者出现烦躁不安、血压下降、脉搏细速、呼吸困难、神 志不清、休克、昏迷，可发生急性呼吸麻痹、急性心力衰竭或急性肾功能衰竭。

表5-21-6毒蛇咬伤与无毒蛇咬伤鉴别

(二）血循毒、神经毒及混合毒毒蛇咬伤的鉴别

毒蛇咬伤诊断明确后,必须迅速判断是属哪一类毒蛇咬伤。如局部症状不明显，而全 身症状如神经系统中毒反应较重，多为神经毒类毒蛇咬伤，如银环蛇、金环蛇、海蛇咬伤; 若局部剧烈疼痛，伤口出血不止，肿胀明显，多为血循毒类毒蛇咬伤，如五步蛇、蝰蛇、烙铁 头和竹叶青咬伤;咬伤后局部和全身中毒症状均明显，并有明显神经系统症状，多为混合 毒类毒蛇咬伤，如蝮蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇咬伤。

1.血循毒类毒蛇咬伤被咬伤后数分钟即出现伤口剧痛或灼痛，伤口出血不止，肿胀 蔓延迅速。伤口周围出现水疱、血疱、瘀点、瘀斑、周围淋巴管炎和淋巴结肿大、触痛、舌质 红、苔黄、脉弦数。严重者咯血、呕血、便血、血尿、血压急剧下降，出现休克、昏迷，发生急性 循环衰竭与急性肾功能衰竭。

血循毒类毒蛇咬伤局部症状明显，潜伏期长，发病急，来势凶猛，病情持久，危险期长。 若治疗不当或不及时，死亡率较高;局部易形成溃疡、组织坏死和伤口经久不愈。

2.神经毒类毒蛇咬伤伤口初期仅有麻木感或轻微痛感，发病常在lh〜6h后。初起 头昏乏力、视物模糊、腹痛、呕吐、全身肌肉疼痛，继之病情迅速发展，很快出现神志朦胧、 表情淡漠、眼睑下垂、言语不清、口角流涎、吞咽困难、呼吸短促，直至昏迷抽搐、瞳孔散大、 神经反射消失，最后死于急性呼吸衰竭。

神经毒类毒蛇咬伤由于潜伏期较长，早期症状轻微，临床上局部以不红、不肿、不痛为

其主要特点，易被忽视。但发病后神经毒素吸收迅速，故危险性很大，贵在早期诊断与治 疗。若治疗及时，渡过危险期，恢复较快，一般无后遗症。

3.混合毒类毒蛇咬伤有血循毒和神经毒两种症状。局部症状类似血循毒类毒蛇咬 伤，伤后即出现局部疼痛，肿胀明显，伤周有水疱、血疱、瘀点、瘀斑，易形成局部溃疡、组织 坏死。全身症状类似神经毒症状，伤后lh〜6h后，出现头昏、视物模糊、四肢乏力、恶心、 呕吐，继之病情迅速恶化，昏迷、抽搐、呼吸麻痹，死于急性呼吸衰竭、急性循环衰竭和急性 肾功能衰竭。

混合毒类毒蛇咬伤潜伏期短，早期即有疼痛、肿胀，出血类似血循毒类毒蛇咬伤，全身 症状出现较慢，因此，早期易与血循毒混淆，应注意随诊，以免误诊。

(三）毒蛇咬伤与毒虫咬伤的鉴别

临床上往往碰到一些被毒虫(蜈蚣、蜘蛛等)咬伤或刺伤患者，尤其在夜间或茂林草丛 中受伤，病人又未能看到这些毒虫，极易误认为毒蛇咬伤。且被这些毒虫咬伤后也常引起 剧烈的局部反应。虽然一般全身中毒反应较轻，但有的患者精神紧张，误以为是毒蛇咬伤， 因此，应认真加以鉴别(见表5-21-7)。

表5-21-7毒虫与毒蛇咬伤的鉴别诊断

(四）精神性虚脱与蛇伤中毒性休克的鉴别

无毒蛇咬伤，个别精神紧张者，虽无中毒，但常常会因恐惧而发生昏倒现象，应与毒蛇 咬伤所致的中毒性休克加以鉴别(见表5-21-8)。

表5-21-8精神性虚脱与蛇伤中毒性休克鉴别