蝰蛇科和五步蛇、烙铁头、竹叶青的蛇毒主要含血循毒（中医称火毒），以消耗性凝血 障碍和纤溶症为主要病理过程，临床表现以全身广泛性内外出血为其突出症状。
血循毒类毒蛇咬伤后局部症状明显，很快发生。被咬伤后数分钟即出现伤口剧痛，似 刀割、火燎、针刺样;局部肿胀严重，且可迅速向肢体近心端扩展，常常累及躯干部，并可引 起局部淋巴结炎和淋巴管炎;伤口出血不止或皮下出血，形成瘀点、瘀斑;局部发生水疱、 血疱、伤口发黑或组织坏死，溃烂易形成溃疡;全身症状有发热寒颤、恶心欲吐、口渴咽痛、 脉快、多处出血，包括皮肤和粘膜出血、咯血、呕血、鼻出血、便血、血尿甚至颅内出血;发生 溶血作用时则表现溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、血钾增高等;血红蛋白沉积于肾小管 内，可导致急性肾功能衰竭;心脏受损可出现中毒性心肌病，心电图检查可有ST段下降、 T波平坦或倒置、Q-T间期延长，严重者可出现心室颤动和心力衰竭。由于出血、溶血和 心肌的损害均可引起休克，表现皮肤潮冷、血压急剧下降、脉细似绝、肢端紫绀、呼吸急促、 尿少、尿闭等。
血循毒类毒蛇咬伤中毒，潜伏期短，发病急，来势凶猛，病程持久，危险期长。如治疗不 及时，死亡率较高，且局部易形成慢性溃疡、组织坏死，伤口经久不愈。
一、五步蛇咬伤的诊断与治疗
五步蛇毒含血循毒，主要含有凝血酶样成分和出血毒素。当进入血液后直接作用于 纤维蛋白原，促其变为纤维蛋白而加速血液凝固，造成弥散性血管内凝血,并引起消耗性 凝血障碍和继发纤维蛋白溶解症，以致血液失凝及广泛性出血，而且此作用不受肝素对 抗。出血毒素对微血管壁的破坏和损伤毛细血管细胞间质的粘合物，使血管的通透性增加 而引起出血，常导致广泛的难以制止的内外出血，导致休克，甚至死亡。且五步蛇毒中的心 脏毒素对各型细胞的损害，引起细胞膜不可逆性损害，去极化结果使细胞的结构及功能发 生障碍。因此，其毒性不仅仅限于心脏，它对心肌和其他横纹肌有直接毒害作用，可使肌肉 运动先兴奋后抑制，终至失收缩作用，心肌坏死，引起各种心律失常现象，从而导致继发性 休克，微循环衰竭致心搏骤停。尸体解剖时也发现心肌出血、心肌纤维断裂、部分肌纤维肿 胀及间质水肿等病理变化。此外，五步蛇心脏毒素还具有“直接溶血”因子的作用，致发生 溶血，大量溶血导致急性肾功能衰竭。
(一） 临床表现
1. 局部症状牙痕一般2个，深且较大，呈形，牙痕间距宽1.5cm〜3. 5cm，伤口 皮肤常有撕裂;伤口流血不止，被咬后数分钟伤口即剧痛如刀割，持续不止;局部肿胀严 重，迅速向肢体近心端蔓延，可直至躯干;伤口周围出现较多较大的水疱，以后转为血疱， 大片皮下出血，易发生组织坏死和溃烂;局部淋巴结肿痛。
2. 全身症状全身症状很快出现，来势凶猛，发展迅速。常见胸闷、心悸、气促、头昏、 眼花、畏寒、发热、视力模糊,严重者出现烦躁不安、谵语、呼吸困难;全身广泛性的内外出 血，皮肤和粘膜出现大片瘀斑，民间俗称“蕲蛇斑”;牙龈、鼻、眼结膜出血、吐血、咯血、便 血、血尿等，甚至胸腔、腹腔和颅内出血。此种出血不易止住，止住后常可再度出血;最后血 压急剧下降、心律紊乱、尿少、尿闭、神志模糊、口唇发绀、手足厥冷、脉搏细而速，出现休 克，以致昏迷，严重者死于急性循环衰竭和急性肾功能衰竭；心肌、脑组织出血也可能致 死;经抢救治愈后，部分病人可能有患肢肌肉萎缩、挛缩、死骨脱出等后遗症。
(二） 诊断
1. 病史被咬时见到五步蛇或已将五步蛇捕获、打死拿来就诊。
2. 临床表现伤口有一对深且较粗大的毒牙痕，局部和全身出现中毒症状。
3. 蛇伤免疫学诊断做蛇伤蛇种的快速诊断——天然胶乳凝集试验阳性。
4.辅助检查出、凝血时间延长，血块收缩不良，血小板减少;心电图有心动过速，心 律紊乱，急性心肌损伤变化，严重者心肌梗死。
(三） 治疗
1.局部常规处理毒蛇咬伤急救应以破坏局部蛇毒、中和对抗全身蛇毒、保护重要生 命器官为原则。五步蛇咬伤，病情进展迅速且严重，常危及生命，应争分夺秒地选择快速而 正确的局部急救处理方法。蛇伤早期（咬伤后20min内）能否进行正确的局部处理，直接 关系到预后的好坏。处理方法如下：
(1)结扎：局 部结扎可以阻止 或减慢蛇毒的吸 收、扩散，以争取 有效排毒或解
毒 治疗的时间。蛇毒 注入人体组织大 约3min已有吸 收，故应尽可能在 被咬伤后2min〜 3min内用草、绳、 布带或橡筋带在 伤口近心端结扎。 如咬伤指、趾，可 结扎茎节;咬伤手 背，应结扎前臂； 咬伤前臂，应结扎 上臂；咬伤足背， 应结扎小腿踝关
节上方;咬伤小腿，应结扎大腿（图5-21-3)。
关于结扎的松紧度，以能阻断淋巴、静脉回流,但不妨碍动脉血的供应为度，并应每隔 15min〜20min放松lmin〜2min,以免发生肢体因血液循环受阻而坏死。结扎直到获得有 效的治疗后才可松解。临床实践证明，用绳结扎，在暂时无任何急救设施时进行，对减慢蛇 毒的吸收及为下一步有效的治疗和挽救生命而赢得时间具有重要作用。但要注意，如果紧 绑扎则可引起肢体坏死，特别是局部破坏性蛇毒，往往引起绑扎远端大片组织坏死。此外， 较大范围过紧过久的绑扎，由于组织缺氧，局部血管极度扩张，渗透性也大大增加，蛇毒更 容易进入血管而加快吸收。一旦松解，循环血液将大量滞留 于伤肢局部，同时由于蛇毒及缺氧形成的大量组织破坏产物自 伤肢进入血循环，有引起休克的可能。
另有绷带压迫法，是一种新的结扎法。其方法是:用绷 带紧缠蛇伤整个患肢，并以多块夹板固定。运用这种方法，
可使患肢在绷带缠压下减慢血液循环，从而延缓蛇毒的扩 散速度。它具有压迫均匀，虽整个患肢因缠压而缺血，但仍 然有微量的血液流通的优点，应用得当，不会造成患肢缺血 坏死。再则，这种方法应用时间较长，为治疗蛇伤争取了时 间（图5-21-4)。
(2)火柴爆灼法:以点燃的火柴直接炙灼蛇伤的伤口。
此法系用高温的方法破坏局部的蛇毒蛋白（任何蛇毒其成分主要是由多肽和酶等蛋白质组成），使之发生凝固，失去活性。这种方法简便易行，但应 用时必须注意，烧灼必须掌握在伤口局部，如扩大烧灼面积，则会造成局部组织损伤溃烂。 此法必须在被咬伤后数分钟之内立即应用，过时太久,大部分蛇毒已经扩散，应用此法便 失去临床意义。
方法:用火柴头6根〜8根，放射状堆放于伤口，然后点燃爆烧，使局部组织经烧灼后起 水疱，以达到破坏蛇毒的目的（图5-21-5)。
国外有人用直流电震治疗蛇咬伤的疗法，取得 满意效果。是用20kV〜25kV 1mA的直流电通过一 个绝缘探头电击毒蛇咬伤局部Is〜2s，最接近受伤 局部的肢体作为电池接地。
(3) 冲洗吸引法:被五步蛇咬伤，临床表现以血 液失凝、出血不止为最突出特征，故伤口不宜采用扩 创排毒。应在结扎后因地制宜用泉水、清水、冷开水、 肥皂水等反复冲洗伤口。有条件的可用1%高锰酸钾 溶液、双氧水、1 >5 000呋喃西林溶液或生理盐水冲 洗伤口及周围皮肤，以清除伤口残留的毒液或污物。 冲洗时还应仔细寻找有无毒牙残留，若发现毒牙应
立即取出。用负压吸引的方法吸毒，可用拨火罐或用 50ml注射器套一条橡皮管对准伤口抽吸毒液，必要 时直接用口来吸吮5次〜10次，以减少毒素的吸收。但吸吮者口腔一定要没有任何溃破和 龋齿，同时要边吸吮边吐出，并且每次都要用清水漱口，以防止中毒。
(4)外用敷药:经彻底排毒后，应用1:5 000呋喃西林溶液或1:5 000髙锰酸钾溶液或 2%氯化钠溶液湿敷伤口局部，保持湿润。也可用新鲜草药如半边莲、七叶一枝花、野芋、犁 头草、八角莲、徐长卿等捣烂外敷，以利解毒消肿。应注意用野芋等草药时用量不宜过大， 敷药时间不宜过长，以免刺激皮肤引起局部溃烂。敷药时宜厚敷，伤口处敞开，不要覆盖， 以免影响毒液外溢。
2.局部注射抗蛇毒药物
(1) 结晶胰蛋白酶:结晶胰蛋白酶2 000IU〜6 000IU加入0. 25%〜0. 5%普鲁卡因 10ml〜60ml行伤口局部浸润注射，并在伤口上方或肿胀上方行环状封闭。一般只需要注 射1次即可，但根据病情，必要时可重复注射。注射时必须注意,勿注入血管内。为了预防胰 蛋白酶的过敏反应，注射前15min应同时肌注地塞米松5mg。
结晶胰蛋白酶是一种强有力的蛋白水解酶，它能迅速破坏蛇毒中的毒性蛋白质，使蛇 毒分解破坏，适用于蛇伤早期局部处理。早期局部用药，可获较高疗效，具有髙效、速效、广 泛、价廉、使用方便等优点，优于国内外其他治疗方法。
(2) 依地酸二钠注射液:2%依地酸二钠注射液25ml加入1%普鲁卡因25ml行局部浸 润注射和环状封闭。
依地酸二钠是一种金属螯合剂，可与多种蛇毒中的金属离子螯合，有对抗蛇毒的作 用。药理试验有抗蛇毒蛋白水解酶的作用，可减轻五步蛇咬伤的局部症状。
