(一） 发病情况
银环蛇主要分布于我国长江以南各省区，常栖息于平原及丘陵地带多水之处，多在夜 间出来活动。因其毒腺含剧烈神经毒素，被咬伤多因天黑看不清蛇的形状，加上伤口不红 不肿不痛，无不适感，往往被人们忽视而麻痹大意，待中毒发作时多为时已晚。据流行病学 统计，在我国银环蛇咬伤占各类毒蛇咬伤的8. 2%，居第五位，而死亡人数居首位。不同地 区发病情况不同，在广西为7. 8%，病死率为16. 1%;在广东德庆县发病率为各种蛇伤的 14. 63%,居第三位，病死率为26. 9%。
(二） 发病机制
银环蛇属前沟牙毒蛇，目前已知其蛇毒主要含有a-毒素(a-BUngar0t0in，a-BTX)和 屮毒素(P-Bungarotoxin^BTX)，这两种毒素统称为“银环蛇毒素”。此夕卜，银环蛇毒还含 有各种酶蛋白。银环蛇咬伤中毒死亡主要原因为神经毒素所致。Lee等(1963)首次用淀粉 区带电泳法从台湾银环蛇毒中分离出61%的a-银环蛇毒素和22%的银环蛇毒素；1975 年Eterovic等用CM-Sephadex C50柱层析法从台湾银环蛇毒中分离出14个蛋白组分，其 中a-型毒素(2峰〜8峰)占41%，p-型毒素(9峰〜14峰)占42% ;毛氏等用CM-Sephadex C5。直线梯度层析法，从湖南银环蛇毒中也分离出14个蛋白组分，其中a-型毒素为26%， 型毒素为19%。由此可见，银环蛇毒以神经毒素为主。
1. «_银环蛇毒素a-BTX的一 级结构已经搞清楚，是典型的长肽 链（I型)神经毒素，由74个氨基酸 残基、5个二硫键组成，分子量约为 8 000。二硫键是保持和稳定蛇毒素 分子构形的重要因素，当全部二硫 键被还原或氧化时，其毒性完全丧 失。a-BTX分子中含有较多的精氨 酸和赖氨酸残基，它们使《-BTX呈 碱性，多数学者认为a-BTX的毒性 作用是因其碱性的毒素与酸性的胆碱能受体(AchR)牢固结合的结果。40年代，我国学者 对银环蛇的类箭毒样作用已有记载，I960年Chang进一步证明银环蛇毒液抑制蛙蝮直肌 对Ach的反应是不可逆的。1963年Lee等人分离出a-BTX后发现其阻断神经-肌肉传递 是由于它与终板区胆碱能受体结合的结果，使运动神经末梢释放的递质——乙酰胆碱不 能作用于N2受体，从而产生了非去极化型神经-肌肉阻断作用，引起骨骼肌麻痹等一系列 中毒症状是致死的主要原因。从湖南银环蛇毒中分离的^BTX试验，当浓度为1. O^g/ml 时，作用35min〜40min就能完全阻断神经-肌肉的传递(见图5-21-8)。a-BTX与全毒对 比起来，它并不影响运动神经末梢释放乙酰胆碱，对骨骼肌本身无作用，肌肉的膜电位和 动作电位可维持不变。
一些学者证明，ct-BTX与AchR结合是专一性的并有很高的亲和力。Hartzell等 (1972)报道a-BTX与终板以外的结合密度很低，只不过是结合在正常神经支配的肌肉运 动终板的千分之一。说明a-BTX与运动终板的乙酰胆碱受体是特异性的结合，但《-BTX 并不阻断骨骼肌以外的胆碱能传递。a-BTX与眼镜蛇神经毒素不同，它与AchR结合二 者不是形成共价键，而是多重的静电吸引和疏结合，所以它对受体的结合要比眼镜蛇毒牢 固得多。a-BTX阻断神经-肌肉传递是不可逆的，用新斯的明和a-筒箭毒也不能使其恢复 功能。
a-BTX毒性要比P-BTX低。台湾银环蛇毒a-BTX小白鼠皮下注射LD5。为0.14 jtxg/g和0. 3/ug/g，腹腔注射LD5。为0. 11和0.15/xg/g;湖南银环蛇蛇毒a_BTX小白鼠 (LCR纯种)皮下注射LD5。为0.19Mg/g4-BTX中毒小白鼠出现呼吸困难和全身瘫痪，多 数在中毒后5h内死亡或恢复到正常，平均最小致死时间为190min。当给小白鼠皮下注射 2个LD5。标记的《-BTX (0.6%/g)后，中毒死亡小白鼠肾脏中131I-a-BTX含量最多，其 次是胃，以后按肺、肝、睥、膈肌、心脏、骨骼肌和肠的顺序分布，脑中含量较少。家 兔血液和脑脊液中标记的a-BTX放射性比值为244 : 1，说明a-BTX不能透过血脑屏障 进入大脑中枢。
2. (3-银环蛇毒素1963年Chang和Lee首先从台湾银环蛇毒中分离出这种毒素，并 命名为M艮环蛇毒素(P-BTX)。Meledi(1971)、Eterove(1975)等又从银环蛇毒中分离出6 种不同毒性的P-BTX。目前(3-BTX的结构已清楚，是一组高碱性多肽，由180个氨基酸残 基和10个二硫键组成的神经毒素。实系两个分子量不同的亚单位(8 800和12 400)以二
硫键联结而成，分子量约22 000,并具有磷脂酶活性。
P-BTX的毒性比ct-BTX的毒性要大得多，我国的P-BTX小白鼠皮下注射LD5。为 0. 06/xg/g，腹腔注射为0. 014ug/g，皮下注射20LD50要长于80min才能致死，在离体大 鼠膈肌标本阻断亦需60min，但是(3-BTX与作用部位的结合在20min内即可完成，因此 其中毒作用的潜伏期较长。卩-BTX的作用部位、作用方式均不同于a-BTX，而且它更强地 阻断神经-肌肉传递，它是作用于运动神经末梢、突触前膜部位的，故称为突触前神经毒 素。P-BTX的突触前毒性作用是依赖于内源性磷脂酶A2的效应，因此，它具有神经毒素 和磷脂酶八2的双重作用，所以作用较广泛而复杂，可归纳为:①抑制运动神经末梢释放 Ach和摄取胆碱;②阻断运动神经-肌肉接头部位的传递;③减少膜结合的AchR数;④抑 制膜结合酶的活性等。这些作用有些是并存，有些是因果和从属关系。
P-BTX对膜电位、动作电位及终板的乙酰胆碱敏感性均无影响，表明无突触后毒性 作用。中毒标本终板电位量子含量及微终板电位频率先迅速下降，然后出现短暂升高的 容易化时相，最后逐步下降，直至消失，表明乙酰胆碱释放受到抑制。另有一些学者认 为，P-BTX直接结合神经末梢及其磷脂酶八2的作用是引起神经-肌肉阻断的根源。Regis 等（1979)认为b-BTX阻断神经末梢突触传递需要有两步：第一步是卩-BTX与神经末梢 突触膜上的特异性蛋白受体结合，立即引起Ach释放抑制和短暂的可逆性神经-肌肉传 递阻断；第二步是卩-BTX结合部位附近的磷脂被酶水解，造成不可逆的抑制Ach释放。 蛇毒中磷脂酶A2不能与突触膜结合，卩-BTX不依靠其磷脂酶活性也能直接与神经末梢 结合。Strong (1977)在实验中发现，当事先用锶或化学变构剂专一性地使3~BTX的磷 脂酶A2活性灭活时，都不影响P-BTX 对突触前膜耙位的结合能力，灭酶活性 后的P-BTX也可短暂地抑制Ach的释 放，对神经-肌肉标本的传递阻断是可逆 性的。
近来的研究表明，P-BTX中的磷脂 酶A2是其突触前毒性作用的重要组成 部分，它能选择性地破坏生物膜。低浓度 的P-BTX增加突触膜的通透性，高浓度 时可使膜溶解，但对红细胞膜不能水解。
在酶破坏突触前膜后，可引起长时间的、不可逆性的Ach释放停止和突触传递 障碍，这是被银环蛇咬伤呼吸停止后进 入人工呼吸也比较难恢复其自主呼吸的 主要原因。Strong等还报道（1976)用辣 根过氧化物酶与P~BTX结合，观察可见 它能透入轴膜，先是结合在轴膜的表面，
然后组合到神经末梢膜中或进入膜内，这对临床及早使用抗银环蛇毒血清治疗银环蛇咬伤中毒者，颇有价值。
FBTX中毒小白鼠先出现较长时间的兴奋，随后慢慢转入抑制状态，在动物临床死 亡前出现全身麻痹。P-BTX中毒症状发展比ct-BTX缓慢，小白鼠在中毒后12h内死亡或 恢复，平均死亡时间为230min。卩-BTX引起的超微结构变化主要有:线粒体膨胀、突触前 膜破坏、突触内末端结构漏出及突触外蛋白末端进入神经末梢内等。
(三） 病理改变
有人对4例银环蛇咬伤因呼吸衰竭死亡后尸检发现其病理变化以神经系统改变为 主，大脑、脊髓及周围神经节的神经细胞亦见急性肿胀，尼氏小体溶解，甚至细胞空泡变性 坏死;心肌多呈混浊肿胀，有的见点状坏死，心肌间质圆形细胞浸润等改变;肺有小叶性炎 症；肾脏的改变不显著，除充血、水肿外，个别病例见肾小球有中等量多核白细胞浸润；肾 上腺皮质可见灶性淋巴细胞浸润或点状坏死;肝、胰、胃、肠等无明显改变；咬伤的局部组 织在真皮浅层见多量炎症细胞浸润，深部组织可见到坏死、出血、水肿及多量嗜酸性白细 胞浸润；皮下组织的小神经中可见神经的退变坏死。
(四） 临床表现
1. 局部表现银环蛇常出没在夜间水沟、塘边路上.夜间行走容易踩中而被咬伤下 肢为多数，其次为上肢，少数因睡觉时被咬伤躯干。伤口一般有2个牙痕，针尖样大小，间 距0. 8cm〜1. 5cm，伤口一般不红、不肿、不痛或仅有微痛，时有麻木感。由于局部症状不 明显，常被误认为无毒蛇咬伤。
2. 全身症状一般咬伤后当时无明显不适感，lh〜4h后出现全身中毒症状,开始有 头晕、头重、眼花、四肢无力、肌肉酸痛，继而出现眼睑下垂、咽痛、吞咽困难、流涎、舌僵难 语、四肢瘫软、肌张力下降、反射减弱、胸闷、呼吸急促由快变慢浅、呼吸无力、气管分泌物 多、出现痰鸣音。由于呼吸困难而出现全身缺氧，表现为紫绀、血压升高、心跳加快、心动过 速、四肢变凉、出冷汗等。因呼吸肌麻痹很快出现呼吸衰竭，继而呼吸停止。呼吸停止后给 予人工辅助呼吸时，病人神志可保持清醒，但全身瘫痪，各种反射消失，无肠鸣音。一般人 工维持fl乎吸3天〜14天后可恢复自主呼吸和肌张力。
3. 实验室检查白细胞增高;心电图出现窦性心动过速、传导阻滞、早搏等;血气分 析出现呼吸性酸中毒;肌电图呈进行性肌电衰减、传导时间延长，免疫酶标定性半定量检 查呈阳性反应。
