毒蛇咬伤的诊断和要求

毒蛇咬伤主要发生于野外，伤者以从事劳动或捕蛇、养蛇X 作多见，常咬伤裸露部位（足部、躁部、手部），若在伤口留下牙 痕或晰牙，见到毒蛇或将毒蛇打死，这样就比较容易确诊。但由 于被咬伤时，常在夜间或野外的草丛中，蛇咬人^^后也迅速逃跑， 往往看不清蛇体，或甚至看不清蛇，更弄不清是否被毒蛇咬伤， 尤其是伤后经过早期处理，而局部症状及全身症状不典型或轻微 的、尚未发作者，容易被人忽视，发生误诊，耽误治疗，危害生 命。因此，我们必须详细了解蛇伤病史，全面体检，综合分析。 对蛇伤病人的诊断，不仅要确诊是否被毒蛇咬伤，而且要分清是 被什么毒蛇咬伤，对治疗来说，正确的诊断是非常重要的。
 

一、蛇伤病史

毒蛇咬伤多与蛇类活动季节相符，5~11月为寄蛇活动季节，

7~10月尤甚。在广西梧州市，每年的5~11月为蛇伤的高峰月，直 至毎年的元旦前，仍有蛇伤发生。根据患者主诉或护送人员叙述， 咬伤部位或牙痕，伤口出血情况，咬伤时间、地点，咬住不放或 一咬即放口，当地的环境和毒蛇分布情况及毒蛇习性等。所 必须要进行蛇伤流行病学的调查，详细了解蛇伤病史，力作出正 确的诊断提供依据。

二、临床表现

中毒程度的深浅，与蛇伤的种类，咬伤的部位，咬伤的情况、 体质的强弱及处理结果有关。蛇在冬眠前后，交配期间，其毒力 强。在激怒的情况下，当咬住不放则注毒量多。一般情况在同种 蛇中体大者则毒量多。奉蛇咬伤血管，特别是静脉血管蛇毒从血 管中扩散则病情会迅速发展，小孩、孕妇、老人身体虚弱者，其 中等症状往往严重且多变化，必须索切观察。在尚未确诊之前， 巧根据临床症状，初步分成三大类（神经毒类、血循毒类、混合 毒类），结合其他病症再行进一步分析。

(一）神经毒类

此类毒蛇有银环蛇、金环蛇和海蛇。其蛇毒中主要含有神经 毒（中医称为风毒），咬伤的初期，可无特殊症状，仅瞬间刺痛或 根本不痛，继之短时麻木，约经30分钟~6小时的潜伏期，即可出 现全身症状，并会很快恶位。

轻型：局部无肿胀，流血少许，有麻木感。全身中毒症状不 明显，轻度头昏、眼花、乏力、食欲不振。

重型：头昏加重、视物模糊、眼险下垂、眼球固定、瞳孔散 大、语言不清、张曰及吞咽困难、流诞、腹痛、恶必、呕化、烦 躁不安、全身皮肤肌肉疼痛、四肢无力、行动困难。

危型：上述症状继续发展，出现疲诞塞盛、胸闷、呼吸巧快、 发巧、病情恶化、呼吸麻癖、四肢完全確疾、深反射巧乂、乂病

理反射、深度昏迷。

(二）血循毒类

此类毒蛇有蛙蛇、五步蛇、竹叶青蛇、烙铁头蛇等。其蛇毒 中主要含有血循毒（中医称为火毒），临床表现比较复杂，主要对 血液、循环系统方面的损害，局部有明显的红、肿、痛、甚至巧 斑明显，出血严重等。潜伏期短，病情发展快，病程较长，常有 局部坏死、溃烂，较难愈合，常有肢萎缩及残废。

轻型：伤口流血少、疼痛、肿胀轻微，局部常见淋巴管炎， 淋己结炎。全身症状不明显，或仅轻度头昏、疲乏、食欲不振。

重型：伤口出血不止，剧痛、肿胀明显，局部淋己管炎、淋 己结炎且有疼痛，全身中毒症状明显，畏寒、发热、烦躁不安、 口鼻出血、多量水泡、血泡及淚斑明显，尿血、便血、血压下降、 嗜睡等症状。

危型：伤肢剧痛、淋己管炎、淋己结炎、肢体肿胀特别明显， 常波及躯干，全身并发严重感染，广泛出血及伤肢深度（曲度） r泛坏死，出血严重导致休克、昏迷，甚至内脏及烦内出血等， 造成循环衰竭、呼吸、如跳驟停，肾功能衰竭等。

(王）混合毒类

本类毒蛇有眼镜蛇、眼镜王蛇、樓蛇（但蛇岛的蜡蛇据介绍 不含神经毒，东北产的蜡蛇含神经毒也不明显），此类毒蛇的蛇毒 中既含有神经毒，又含有血循毒，故名混合毒（中医称为风火 毒）。其蛇毒对神经系统和血液、循环系统都有明显的损害。潜伏 期短^病情发展快。先期主要死亡于呼吸麻擠，后期主要死亡于 循环衰竭。部分病人也可出现肢体溃烂、坏死及残废（尤其眼镜 蛇咬伤出现的坏死、溃烂常见)。这类蛇伤病人，临床表现非常复 杂’故其分型可参照下述标准。根据临床表现，进行分型，便于 认识毒蛇咬伤的临床症状，掌捏病情发展和演变过程，采取有效

的措施。但临床表现分型是判断蛇伤病人在中毒过程中某一阶段， 而病情会仍然按着它的规律，继续发展和变化，所要求要掌握 毒蛇咬伤的临床表现及其发展变化的规律，抓住其主要矛盾，作 出相应正确的处理，方能不断地提高对毒蛇咬伤的诊治水平。

三、体格检查

被毒蛇咬伤后的体格检查，既要全面、细致、认真，更要抓 住重点。首先要注意到危及生命的重要器官的损害程度，同时注 意伤口（包括牙痕）的仔细检查。以判断和了解是否为毒蛇所咬 伤及咬伤后的病情变化及其大致的预后。

(一） 一般的检查内容

局部牙痕情况，有无出血或渗血不止，肿胀、疲斑、水泡、 血泡、组织坏死或溃烂；伤肢有无运动障碍；全身有无出血；胸 .部听诊也、肺是否正常；腹部有无鼓胀，肝、脾是否肿大，胃肠 是否麻婷、膀脫充盈否？特别值得注意的是，神经毒类蛇咬伤者， 伤口虽无明显的变化，值要注意观察有无眼险下垂、眼球运动、 面部表情、张口、伸舌、语言有无障碍，四肢活动情况，各种神 经反射是否正常；皮肤有无黄痘、紫糜、发巧现象，测定体温、 呼吸、脉搏、血压的变化，一旦发生呼吸麻黯，除及时抢救外， 要密切观测呼吸、脉搏、血压的变化，及唇、指甲有无发巧缺氧 或二氧化碳縮留的现象，并观察意识障碍的程度。

(二） 特殊检查见各第一点

四、实物标本的鉴定

如果被毒蛇咬伤时，能够把咬人的毒蛇打死或捉住一并送来， 则医生可以根据毒蛇的形态，结合伤口牙痕情况，便可很快得 出正确的诊断。广州部队蛇伤防治研究组组长梁占江主任讲述一 个故事，可供参考：有一位司机，在一个漆黑的夜晚’吗驶若汽 车在林业山区中奔驰，因尿急而停车在路旁下来小便’不巧误踏

中一条毒蛇，被咬中足部，即感剧痛，但未看清是什么蛇，当即 迅速跳上汽车，开足马力，奔向就近的卫生所，进行蛇伤急救处 理。有一部分人拿着照明器材，往肇事的地点搜索，果然打到一 条重9斤的大蛇，蛇皮并无特殊花纹，既不像五步蛇，又不象圆 斑隨，但病人的伤口却流血不止，经转院治疗七天才止住血。患 者的既往史及家族史并无血液失凝的疾患，但临床症状与被打死 的蛇并不符合。后将蛇皮送交科研单位鉴定，是条无毒的王锦蛇。 此例很可能是咬人的那条毒蛇是血循毒蛇，咬了人之后已经逃跑 了，碰巧在附近的王锦蛇却被打死。像这样的情况纯属巧遇。

五、 实验室检查

因根据病情轻重及临床诊治的需要，结合设备条件，作必要 的检查。不过目前除检查肌红蛋白尿对海蛇咬伤的诊断较有意义 之外。其余都是作为辅助检查。但是对了解和掌挺轮伤病人的病 情变化，还是非常必要的（致伤蛇种快速诊断法另节介绍）。

1. 一般病员可做血、尿常规。

2. 病情危重的患者还应做二氧化碳结合力、尿素氮、血钟、 納、巧、氯化物、血糖、肝功、谷两转氨酶、疲常规，并做细菌、 真菌培养，大便常规及潜血，血型及交叉试验等。

3. 对有出血的病人要检查出血、凝血时间、凝血酶原、纤维 蛋白原、血小板、血红蛋白测定、红细胞脆性试验、儿茶醜胺、 血红蛋白尿、肾功能等。

4. 对海蛇咬伤的病人要检查肌红蛋白尿。

5. 必要时作如电图、胸部透视或照片。

在抢救过程中，要定期复查，便对照，对于掌握病情，判 断预后及指导临床治疗，均有重要意义。

六、 全面分析

对毒蛇咬伤的病人，应根据病史、临床表现、体格检查及实