(―)DIC的发病原理毒蛇咬伤后发生DIC的机理尚未完全清楚，但除蛇毒的直接作用外，与伤后引起的肺、心、脑、肾、 肝等重要器官的损害，.特别是如发生呼吸麻痹、心肌损害及心功 能不全、急性肾功能衰竭和广泛组织损伤、继发感染、休克、水 电解质紊乱、缺氧等问题有密切的关系。
据研究，蛇毒有促进血液凝固的作用，促使血纤维蛋白原变 为纤维蛋白，形成血凝块。蛇毒又可溶解血凝块，使血中纤维蛋 白原耗竭而使血液丧失凝固性能。蛇毒破坏毛细血管内皮，使血 管壁受到损害引起内出血或外出血。以上多见于五步蛇及蝰蛇咬 伤的病人。另外眼镜蛇毒含有40%以I:的心脏毒，小剂量可兴奋 心脏，大剂量能抑制心脏功能。血循#类的蛇毒能促使红细胞溶 解及促使组织细胞溶解，在局部引起炎症反应，甚至使组织发生 坏死。海蛇毒有选择性破坏横纹肌细胞的作用。神经毒类蛇毒对冲经肌肉接头有阻断传导作用，并对颈动脉体化学感受器和中枢 冲经均有一定的影响。蛇毒经过蛇的口腔排出，故常含多种致病 谢，主要有葡萄球菌、链球菌、破伤风杆菌及气性坏疽杆菌等， 还有脑炎病毒的记载。危重病人机体抵抗力下降，更易发生感染。 乂加上病人胃肠功能障碍、饮食困难，一旦出现脑水肿时又需加 强利尿脱水等原因，常易发生水电解质紊乱。
上述种种因素，均易导致休克，休克不能及时解除，则易发 生.DIC,主要是因为休克时，微血管疼挛、血流瘀滞，血管通透性 增加，血浆外渗，毛细血管内血液浓缩，血液粘滞性增加，红细 胞聚集。缺氧和酸中毒可加重血液的粘稠度，如当微循环内血液PH从7.4降至6.9时，血液粘稠度可增加六倍。毛细血管内皮细 胞由于缺氧及其它毒素损害，激活XI因子，同时毒素作用于血小 板，便凝聚，破坏而释出血小板凝血因子。毒素除引起血小板损 害外，还可引起溶血而释放红细胞素，加之其他凝血活性物质的 作用使血液呈高凝状态，从而引起血管内一系列凝血反应，以致 在毛细血管及小静脉内形成广泛的血栓，此即所谓弥散性血管内 凝血形成。
DIC发生后，由于微循环通路受阻，使组织缺氧，内脏组织灌 流量及有效循环量、心输出量均更加减少，休克状态更趋严重。 加之在Ma因子作用下，所产生的胰舒血管素可引起小动脉扩张， 胰舒血管素又可使激肽原水解成为激肽，其中缓激肽可引起毛细 血管通透性增高与血液瘀滞。DIC后出现的继发性纤溶所造成的出 血，使血容量进一步减少，血压将进一步下降。由此可见，DIC常 为休克发展过程中的一种严重的病理改变，可导致或加重休克， 而休克又可导致DIC，两者相互影响，形成恶性循环。
综文献所述，毒蛇咬伤后DIC的形成机理复杂，在蛇毒及其 他致病因子作用下引起微循环瘀滞及一系列血液动力学变化，在
微血管后小静脉内广泛的微血栓形成，并由此引起凝血因子消耗， 继发性纤溶、渗血、出血、溶血及组织坏死。有人认为微循环内 血液瘀滞常是血管内凝血的前驱，有人试验认为：内毒素可引起 微循环疲滞，但如无促凝因子参与，还不致引起DIC。当内毒素进 人血液，其大部分为血小板所吸附，一部分则被网状内皮系统所 清除。一次内毒素注射在5分钟内可使血小板凝聚，使血小板计 数下降，血小板凝聚破坏之后释出血清素，又加重了血管痉挛。 纤维蛋白原转化为纤维蛋白的过程中的裂解产物肽A和肽B也作 用于血管平滑肌，使血管收缩加重。狗在静脉注射内毒素后，其 结局是典型的播散性血管内凝血，血小板很快凝聚成为血小板栓 子，血小板计数立即减少，血管痉挛和血小板栓子阻塞微循环， 血压即时下降，周围和内脏血管阻力增加，心排血量减低，同时 腔静脉压降低，肺动脉压及门脉压升高，腹腔内脏显著充血，微 血管床开放，血容量呈不足等。由于血小板的凝聚，凝血活酶的 释出，凝血因子第I到第xn因子都显著减少，这种情况和注射凝 血活酶与凝血酶所引起的一系列变化相似，所不同者，内毒素产 生播散性血管内凝血可不依赖血小板，通过第xn因子的激活也可 引起血管内凝血。
纤维蛋白、血小板及红细胞血栓常见于肺、肾、肝、胃肠道 黏膜及其他器官的微循环内，最后引起局灶性组织坏死。
细菌的外毒素也可致血管内凝血，例如凝固酶阳性葡萄球菌 的外毒素可使血小板凝聚，形成血小板栓子。文献上也有报道个 别肺炎球菌引起类似华-佛氏综合征的表现，但认为是血管内皮受 损所致。凝固酶现被认为有类似凝血酶的作用。
细菌的内毒素和外毒素都可产生不等程度的溶血，这对产生 播散性血管内凝血也有影响。
蛇毒与内毒素、外毒素的凝血作用并不完全一样。不同毒蛇
的种类，其凝血作用表现也不一样，一般金环蛇、银环蛇咬伤， 要在出现严重缺氧和休克后，才会有凝血障碍的表现，眼镜蛇科 的其他毒蛇咬伤，则伤口及患肢会有瘀斑，但以蝰科的毒蛇更为 明显。五步蛇与蝰蛇咬伤后，伤口可以出血不止，血液呈失凝现 象，纤维蛋白原可以下降至0。全身及内脏出血，并有广泛性瘀 斑。蛇毒中虽然促凝、抗凝成分均有，但以促凝成分占主导地位。 实验证明，在动物身上注射抗凝成分，并不引起血液失凝，而注 射凝血成分却引起了血液失凝。另外给动物注射蝰蛇毒后数分钟 立即杀死动物，可发现在血管内有大量的血凝块，但使用的蛇毒 剂量小时，动物的死亡时间相对延缓，死后立即进行解剖时，血 管内却找不到血凝块，而看到的是血液失凝现象。一般地说，在 蛇毒中毒半小时后开始出现血凝障碍，可持续达1~2周。蝰蛇毒 和五步蛇毒等血循毒对血液的原发作用是促进纤维蛋白原转化为 纤维蛋白，形成微血块沉积于血管内，引起局部血循障碍，组织 缺氧，刺激了机体的抗损害力，体内纤维蛋白溶酶受激后，而使 微血块溶解，或被吞噬细胞所吞噬，由于血液中纤维蛋白原的耗 竭，血液因此丧失了它的凝固能力。
蝰蛇毒的作用在于激活X因子，当X因子与蝰蛇毒接触1分 钟后立即加人适量的抗蝰蛇毒血清，这时蝰蛇毒虽然失去活性， 但X因子已被激活，在磷脂、V因子及钙离子的参与下能使凝血 酶原转化为凝血酶，从而引起血液凝固。由此可见，蝰蛇毒的作 用在于激活X因子，并需要血小板、V因子及钙离子的参加。蝰 蛇毒不能直接使草酸盐血浆凝固，因为后者缺乏钙离子及血小板。 蝰蛇毒也不能使肝素化血浆凝固，因为肝素有抑制凝血酶原转化 为凝血酶的作用。
五步蛇毒能使草酸盐血浆、肝素化血桨、冰箱内存放一个月 的血浆（其中v、VII因子已破坏）及硫酸钡吸附血浆（其中II、
w、ix、x、vi及vn因子均被吸附除去）直接发生凝固。并可使 分离出来的纤维蛋白原直接凝固，使纤维蛋白原凝固为纤维蛋白。 五步蛇毒使纤维蛋白形成微细血块沉积于血管内，引起机体出现 去纤维蛋白血征，这与病理性纤维蛋白溶解所致的血液失凝和出 血原理不同，纤维蛋白血征应用纤维蛋白原作为补充治疗曾被认 为是合理的，但是当蛇毒还存在时过早的输人纤维蛋白麁，输血 或血浆，就等于供应蛇毒作用的底物，增加了纤维蛋白在血管内 的沉积和纤维蛋白的降解产物，后者也是一个促进出血的因素。 因此应用这类药物或输血较好在咬伤第四天以后，并且小量开始 为宜。
(二）DIC的病理过程弥散性血管内凝血的病理变化主要见
于内脏和皮肤，内脏中又以肾脏的皮质、肾上腺、肝脏、胃肠道 和垂体为多见。其共同特点为微血管内纤维蛋白沉积，微血栓形 成，组织的缺血性和梗死性坏死。但是由于机体内存在着纤维蛋 白溶解素的抗衡力量，可自行发生局部性或全身性纤溶，因此部 分病人在病理解剖中微血栓已不复可见。此外，血管内血栓形成 也取决于血管内凝血发生的速度，不少病人还来不及显示缺血性 坏死已死于休克。如继发性纤溶发生较慢，内脏器官可见广泛的 微血栓形成。
1. 肾脏当微循环血流障碍，血管内凝血易受凝血活酶的激 发，在肾小球微血管内发生纤维蛋白的栓子形成，引起双侧性肾 皮质坏死。
2. 肾上腺肾上腺出血的特点是出血性梗死区域的融合，纤 维蛋白栓子沉积，是其出血的原因，约M肾上腺出血病人的血窦 内有血栓可见。这种病变是由凝血障碍所致，不是内毒素对肾上 腺的直接作用。人体这种病变和动物中的相同，动物输入激素、 凝血酶和6—氨基己酸，可引起和华-佛氏综合征相似的肾上腺出 血。这里加用凝血酶的目的是激活这种反应，6一氨基己酸是利用 其抑制纤溶的作用。
3. 肝和胃肠道肝窦和胃、小肠、结肠也可有微循环内微血 栓形成，有灶性缺血性坏死，引起消化道出血。
4. 皮肤皮肤病变见于含有血循毒类毒蛇咬伤，也可见于脑 膜炎球菌感染的华-佛氏综合征，皮肤可有大片瘀斑，色泽青紫， 可转变为紫黑色，是急性血管性炎细胞的渗出和小静脉内血栓形 成所致。
(5)垂体微血管内纤维蛋白沉积、栓子形成，可伴有灶性 出血和梗死性坏死。