血液从损伤的血管外流叫出血。血循毒毒蛇和混合毒毒蛇咬 伤的主要症状是出血，如蝰蛇、五步蛇咬伤的病人，常常会发生 广泛的内出血及外出血，特别是心、脑、肺、肾及肾上腺的出血， 常会导致休克，尤其是心脏肌肉间及中枢神经系统和肾上腺的出 血，更为危险。其他毒蛇咬伤，即使是神经毒类毒蛇如银环蛇咬 伤后，因缺氧或机体的应激性反应，亦可出现呕血、便血、尿血、 衄血等。所以必须要重视蛇伤出血病人的救治护理。
一、致病因素
被毒蛇咬伤后的出血，病因是蛇毒中含有的出血毒素和蛋白 酶，这些物质主要作用于血管壁，使血管通透性增加而造成出血; 某些蛇毒（蝰蛇及五步蛇毒）还能破坏机体的凝血机制导致凝血 因子及血小板大量消耗而使血液失凝，从而加重了出血的程度； 毒蛇咬伤后，因缺氧或机体的应激性反应，亦可出现呕血、便血、尿血、衄血等。
二、临床表现
(一） 流血不同部位损害，不同血管的损伤，临床上可表现 为不同的出血症状。由于蛇毒的作用，可出现全身广泛性出血， 如被血循毒毒蛇咬伤的病人，因机体凝血机制被破坏而发生多器 官的内出血和外出血，可出现呕血、黑便、阴道流血、伤口出血、 咯血。
1_毒蛇咬伤最初的表现是伤口局部渗血继而是皮下出血， 严重者先咯血、舰血，继而大小便下血，七孔流血（内部出血）， 令身发黄或青紫，四肢厥冷，血压下降，神志模糊，后期可有抽 搞；
2•静脉出血血液从血管远心端不断流出，血色暗红，出血 ht相对动脉较少。
3•毛细血管出血混有细小动脉和静脉出血，全部伤口均有 渗血，出血缓慢，量较少。
4•蛇毒破坏凝血机制，导致实质器官出血如肝、脾、肾、 帅等破裂，其出血状况与毛细血管出血类似，但不易察觉，一旦 出现症状，提示出血量已很大。
(二） 全身症状为诊断内出血的主要依据。主要表现有出血 邰位疼痛和休克的征兆。如未予重视往往延误治疗，最后导致休 *，出现全身无力，头昏，耳鸣烦躁，甚至嗜睡、口渴、出汗、 皮肤苍白、四肢厥冷、脉搏细弱、呼吸急促、血压逐渐下降、体 W低于正常、尿量减少等一系列症状表现。
(三） 其他症状若蛇咬伤部位出现感染，则表现为畏寒高 ,W,外出血部位有脓液流出而创面苍白。发生内出血的各脏器则 &现相应的症状，如消化道出血可出现呕吐、厌食、黑便等。
(四） 仔细体检判断是否合并内脏出血
1•颅内出血当出血致颅内压增高时，病人可出现脉搏变慢、 血压上升、伤侧瞳孔散大、对光反射迟钝或消失，对侧偏瘫等症 状。
2. 胸腔出血伤侧胸廓丰满，呼吸运动减退，语颤微弱或消 失，叩诊呈实音，纵隔移向健侧，呼吸音减弱或消失，伴有大出 血全身症状为血胸的症象。
3. 腹腔出血常出现腹部肌张力增加，积血部位触痛，偶有反 跳痛及移动性浊音。
4. 肾出血腰背肌张力增加，有明显触痛，叩击痛，可出现不 规则的肿块，同时伴有血尿、尿痛。
(五）收集实验室数据
1. 血常规血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积均下降，白 细胞增加，为出血的特征性指标。
2. 尿常规泌尿系统出血时，尿液常规检验中有红细胞出现， 表现为肉眼血尿或镜下血尿。
3. 粪常规上消化道出血可出现黑便，柏油样便，一旦出现 则提示出血是非常大或为下消化道出血。
4. X线片胸腔出血X线片显示胸膜增厚，局限性高密度阴 影，腹腔出血X线片显示腹腔低位局限性高密度阴影。
三、治疗措施
(一）紧急处理出血往往易危及生命，对于毒蛇咬伤的病 人，必须要重视伤口早期的处理，患侧绑扎，凡是被蝰蛇、五步 蛇等血循毒类毒蛇咬伤，或伤口已经出血不止者，要禁止切开伤 口，否则会增加出血的严重程度，甚至死亡。出血严重时按医嘱 使用止血敏或抗血纤溶芳酸进行止血；要立即补液和输血，迅速 补充血容量。及早使用有效的蛇伤解毒药。对此类病人注射时， 拔针后要立即压迫针眼片刻，以防止注射部位出血。
(二） 病情观察
1. 对于外出血的病人注意观察出血部位经止血处理后的止血 情况；上止血带的病人注意肢体末梢循环状况；注意全身有无新 的出血倾向。
2. 对于内出血且有休克倾向的病人，除注意出血量的观察记 义外，还需密切观察其神志、瞳孔及各项生命体征，随时发现病
变化，及时进行处理。
(三） 药物止血法使用止血敏，可达到增强毛细血管的抵抗 "，降低毛细血管的通透性，提髙血小板的机能及粘合力，缩短 凝血时间，从而起到止血作用。可配合使用抗血纤溶芳酸，因它 U.有较强的抗血纤维蛋白溶解的作用。维生素K和新鲜血液，能 捉A凝血作用，这对于凝血机制较差的出血病人，止血作用较好。
(四） 补充血容量的护理
1. 输血一般认为输血最为理想，但并不尽然。输血可能有 输血反应、乙肝感染的危险，且血型鉴定和交叉配血也需要一定 的时间。输库存血液或大量输血可使血钾浓度升高，或增加细菌 沁染的机会。大量、中等量失血采取等量补充血容量的方法往往 M不够的，因为中等量失血，常需输人估计出血的1.5倍才能维持 病员的生命征象；严重失血的，常需输人病员正常血容量的1.5~ 2.5倍，这是由于在失血的状态下，体内大量血液存积在小血管中 Ifii不参加有效血循环的缘故。
2. 血浆在许多情况下血浆比全血更为有利，其优点是不需 要作交叉配血，且不良反应亦少。
3. 正常人血白蛋白主要用作血容量扩张剂，以平衡人体的 渗透量，补充蛋白的缺乏。
4. 右旋糖酐-70为6%的右旋糖酐生理盐水溶液，副作用少， JA•良好的扩容剂。
5. 右旋糖酐-40为10%右旋糖酐生理盐水或5%葡萄糖溶液， 用以治疗休克时的血液粘稠度增高。它的作用原理是减低血液及 血浆的相对粘稠度，使已凝聚的红细胞消散，加速周围血流速度， 因此它可以增加休克病员的心输出量，降低周围阻力，增加肝血 流量和排尿量。
液体及电解质静脉输液可补充损失的液体量。但要注意 过量输液可产生心肺衰竭，出现充血性肺不张、肺部罗音、心动 过速、发热、发绀及低血压等一系列症状。林格氏液及平衡液被 认为在出血量大所致的低血容量性休克的早期复苏中最理想的溶 液，但较好还是要补充所需电解质的特定剂量，不过这些均不能 代替胶体溶液。