蛇伤致急性腎功能衰竭的救治

急性肾功能衰竭的发生原因，主要是蛇毒对肾脏的损害，尿 路阻塞，肾缺血及水、电解质平衡失调。其临床表现有：早期出 现少尿（24小时尿量不足400毫升），继之出现血尿，血红蛋白尿 或肌红蛋白尿。因少尿而引起氮质血症及代谢性酸中毒，可发生 恶心、呕吐，厌食，头痛，严重时惊厥或昏迷，由于体内各种代 谢障碍，可出现周围水肿、肺水肿、脑水肿甚至心力衰竭的症状 和体征。

因此必须对病人的尿量进行严密观察，危重的尿少，尿闭病 人可插入导尿管以观察尿量，如果病人（成人）用药后每小时尿 量达30〜50毫升，则说明治疗有效。
 

当发现病人突然尿量减少或出现血尿，血（肌）红蛋白尿时， 则应使用利尿药物，若无血红蛋白尿，但在增加液体后尿量仍不 增多者亦应给予利尿剂，经上述处理尿量仍不多者，应考虑有无 急性肾功能衰竭的存在，可观察“分划尿三角”结合临 床表现及实验室检查做出判断。

鉴别诊断表

1. 早期治疗

临床发现尿量突然减少，出现血（肌）红蛋白尿，再结合尿 比重、尿钠、尿素测定，则诊断并不难。早期正确处理，是防止 发生器质性肾功能衰竭的有力措施。

(1) 排除毒素：除用蛇药内服或注射外，可用：半边连、鱼 腥草、车前草、白茅根30〜60克、小叶三点金草50~100克，捣汁 内服或煎服。

(2) 调节血容量，保持尿量：有失水情况时，可酌情补液， 血容量不足时，要及时补充血容量，一般输液量使尿量保持在24 小时500毫升以上。钠盐应严加控制，每1000毫升溶液含有2克 钠盐，大致足够。

(3) 保护肾脏：有血尿者，应使用低分子右旋糖酐500毫升， 减少红细胞破坏。同时使用5%碳酸氢钠碱化尿液，按6毫升公斤/ 日计算，分次静脉注射，使尿呈偏碱性或中性，持续使用2~3天。 对肾脏有损害的药物，如磺胺、卡那、多粘、先锋、新、链霉素 等，尽量不用或慎用。在血压下降时，应尽量不用影响肾血流的 血管收缩药。
 

(4) 利尿脱水剂的应用：当尿量减少（每小时平均尿量不足 30毫升）时，早期应用利尿合剂（12~25%葡萄糖液500毫升，1% 普鲁卡因30〜60毫升，氨茶碱0.25克，苯甲酸钠咖啡因0.25克， 海特金0.3~0.6毫克或维生素C2〜3克）静脉滴入，使肾血管舒张， 减轻肾实质损害程度，必要时，每天1~2次。在排除血容量不足 的情况下，经上述处理观察6~8小时，如效果不显，加用20%甘露 醇100毫升，微量泵10分钟内推注（但必须注意心力衰竭！观察1 小时后尿量如不足60毫升，即停止使用）。对增加肾血流量，改 善肾血管痉挛有一定作用。或用利尿酸钠25~50毫克溶于50%葡 萄糖液20毫升，静脉缓注，适用于不宜输人过多液体的病人。

1. 肾实质损伤的治疗

如经以上处理，尿量仍不见增加，说明肾脏损害严重，应考 虑急性肾功能衰竭的发生。

这时表现为尿量更加明显减少或尿闭（尿量少于400毫升甚 至80毫升/日），血压升高，非蛋白氮（NPN)逐日升高，二氧化碳 结合力降低，血钾明显增高，血清钠及血浆蛋白总量骤降。其处 理：

⑴严格限制进水：掌握“量出而入、宁少勿多”的原则，使 血钠保持在130毫当量，升左右，一般情况每天给水500〜700毫升， 另补足前一天24小时尿量的消耗。若发生周围水肿及肺水肿时，

则水的入量须进一步减少。遇有特殊情况，如大量呕吐或腹泻， 高热及气管切开时，补液量可酌情增加。 ’:

(2) 调节饮食：保证足够热量，按30~40卡公斤/日计算，可

采用高脂肪高碳水化合物，低蛋由饮食。葡萄糖要占总热量M以： 上，每天摄入量不得少于200克。 ;

(3) 促进肾功能恢复：可用中药：粉丹皮10克、鲜生地60 .

克、麦冬10克、鲜半边莲90克、车前子30克、甘草梢10克、

滑石15克、琥珀10克（后两药另包）每日剂煎服。

(4) 调节水、电解质平衡：特别注意高血钾症，当血钾在7毫 当&升以上，二氧化碳结合力在9毫当量听以下时，可用结肠或 腹膜透析术。在多尿期要注意血钾过低，要及时、正确地补充， 防止水、电解质发生紊乱。一旦发生，要及时予以纠正。

(5) 中草药

① 氮质血症：六月雪120克煎服。

② 尿毒症：怕冷、肢肿、气短作喘、恶心呕吐或腹泻、苔白 脉沉细者用真武汤：茯苓10克、泽泻10克、白术10克、生姜2 片、附子10克，煎服。

③ 如尿毒症出现烦躁、口渴、唇舌干焦有出血倾向，舌质红 绛、脉洪数者用清营汤：.犀角粉1克（吞）、生地15克、玄参10 克、黄连5克、连翘15克、金银花15克、麦冬10克、丹参10 克、淡竹叶10克。口有尿味，血中非蛋白氮增高者加醋制大黄10 克，若大便秘结可加生大黄30〜60克煎服。

④ 灌肠可用：生大黄50~100克、黄连10克、黄柏20克、黄 芩15克、虎杖30克、牡蛎60克、芒硝30克。煎成2000毫升， 分四次灌肠用（本法可有直肠透析的作用）。

(6)透析疗法

适用于急性肾功能衰竭少尿期，经前述方法处理无效时，在 有条件的单位可考虑下列方法：

① 结肠透析：当伴有严重水肿、水中毒，血清钾7毫当量升 以上时，对降低血钾有较好的功效。配方：

蔗糖86.0克磷酸二氢钠0.05克

葡萄糖7.7克磷酸氢钠 1.0克

硫酸钠2.5克蒸馏水1000毫升

② 腹膜透析：当伴有水肿病人血清钾6.5毫当墨升以上时，可 作为预防性透析。配方：

氯化销0.23克磷酸二氢钠0.07克

氯化镁0.05克葡萄糖60~80克

碳酸氢钠2.2克蒸馏水1000毫升

③ 在无透析液情况下，下方可作静脉滴入。

25%氯化钠27.0毫升

5%碳酸氢钠45毫升

10%氯化耗3.3毫升

5%葡萄糖950毫升

④ 血液透析（人工肾）：通过体外循环，把病人血液中所含机体分解代谢产物的氮质和有害物质逐渐清除，以纠正体液中某些 电解质的紊乱和使酸碱平衡得以恢复。