一、定 义
借助现代的综合医疗措施使蛇伤中毒心跳呼吸停止的病人得以重新建立循环及呼 吸，从而强化物质代谢的整个过程称为蛇伤心肺脑复苏术。
心肺复苏术在70年代扩展到心肺脑复苏，强调保持完善的脑功能。心肺脑复苏是现 代急救医学的重要组成部分。
二、复苏生理学的有关概念
什么叫复苏？凡心肺脑的功能衰竭或心跳呼吸停止，采用现代的抢救措施，建立自主 的呼吸和自主循环，维持正常的物质代谢，逐渐恢复功能，这就叫复苏。复苏是一门新学 科，研究缺血性缺氧、细胞和器官衰竭的机制，及其治疗学上的可逆性。各器官对缺血缺氧 有不同的耐受性，但有一点是相同的，即由此而产生的细胞死亡机制都有明显的一致性。 心、脑、肝、肾细胞的死亡，都是缺血缺氧引起细胞肿胀、线粒体崩溃。在常温下各种组织细 胞缺氧状况又不一样，最容易缺氧的是脑细胞，完全缺血缺氧4min〜6min，便产生不可逆 的神经元损伤。然而许多实验提示，脑缺氧4min〜6min，并不立即产生神经元的死亡，因 此缺血缺氧的脑死亡可能是损伤和复苏后引起的其他机制的结果。一旦这些机制被阐明， 可能有方法打破“4min〜6min”界限，改善神经病学的结果和“真正的”复苏。至于心肌细 胞和肾小管细胞，不可逆性缺血性损伤的阈值为30min,肝细胞为lh〜2h，而肺间质对缺 血的耐受性较强。目前对不可逆性的各种细胞损伤的机制了解是不完整的,但近来人们发 现Ca2+、前列腺素、游离基因特别是游离脂肪酸，在各器官病理变化中起着主导的作用， 在许多细胞毒反应中，都有钙离子参与，它在细胞内各细胞器间的移动可能起触发作用。 下面介绍几个主要问题：
(一）缺血缺氧性细胞损伤的病理生理学
缺血愈严重、持续时间愈长，便愈会导致功能和代谢紊乱。有人做试验，当血流量高于 正常值的30%时，尽管供氧受损，通过无氧酵解，神经元仍能维持正常ATP含量，恢复灌 注，细胞能迅速复活。若血流量在正常的15%〜30%范围内，糖利用率显著下降。我们知 道ATP产生要经过三羧酸循环，氧不足则ATP含量就下降，血糖不够、乳酸积聚增加细 胞内的渗透压，细胞便肿胀。这种长期严重缺血不能维持细胞内环境的稳定，甚至恢复灌 注后，不可逆损伤仍可进展。我们曾抢救过一个呼吸停止了 6天的小孩，另一个蛇伤患者 呼吸停止了 14天，抢救时间足足12天，前后动用90多人，结果也抢救过来了。此人抢救 过来后，曾送到医学院请神经科医生检查，结果一切正常。所以只要保证脑血流量不低于 15%,是有救活希望的。脑血流量低于正常的10%，可导致ATP迅速丧失，而所有合成及 分解代谢被破坏，可产生严重的细胞酸中毒，结果ATP丧失，能量没有了，致蛋白质及膜 变性分解。随之而来的溶酶体释出，便出现了完全的不可逆损害，这与乳酸积聚与神经元 及心肌不可逆损伤有关。
钙离子问题:近来对钙离子进行了较多的研究，研究的目的都是想阻止它进入细胞 内。美国有个学者想攻克这难关，提出研究脑复苏的专题，欲用苯巴比妥来保护脑细胞，当 脑缺氧时，便输入苯巴比妥，希望它能阻止Ca2+进入细胞，结果失败。可知目前国际上尚 没有很理想的办法能阻断钙离子进入细胞内。钙离子在细胞外的浓度很高，而在细胞内却 很低，内、外液的梯度为10 000 : 1。正常维持这个浓度比,靠的是ATP能量。若脑血流量 低于正常的10%时，钙离子大量涌进细胞内，阻止ATP作用，反过来又抑制ATP的产 生。所以钙离子在复苏中起着重要的破坏作用。当休克时测量血清钙，似乎比正常人为低， 而病人呕吐又不严重，是什么道理？其实Ca2+已大量涌进细胞内。细胞缺氧，ATP不能产 生，所以Ca2+内流，由此激活了蛋白酶和磷脂酶，膜结构开始变性，磷脂酶水解引起磷脂 不断丧失和游离脂肪酸(FFA)迅速释放入胞浆中。FFA的升高可进一步引起病理反应： 膜完整性受破坏，特别是Na+、Ca2+和H20进一步流入，ATP合成减少，线粒体膜崩解。 这便是细胞死亡的全部过程。
(二）恢复灌注后的病理生理
1. 线粒体对钙的处理和ATP的关系缺血缺氧不能维持细胞内ATP水平是导致 细胞死亡的关键。细胞内钙增加集合了酶的活动、ATP利用增加，并致线粒体产生ATP 减少，这是钙离子进入细胞后两大害处。现从这两方面叙述如下:线粒体一旦接触Ca2+， Ca2+很快便进入线粒体内，因此线粒体泵钙作用减少，造成代射产物和耗氧加剧，这是钙 从线粒体的角度来进行的。正常情况下氧化能所建立的电化学梯度直接作用于线粒体，立 即产生ATP，但缺血和胞浆钙负荷升高时,线粒体不能正常运转Ca2+，大量Ca2+贮存在 细胞内，需大量的能来调整，于是对ATP的产生和氧化能的利用解偶联状态。这个过程 在缺血时中止，此时氧张力低引起电子转运的停止，随着重新氧化过程，Ca2+积聚，而氧化 磷酸化解偶联。
2. 钙激活的肌原纤维挛缩和停搏后器官灌注降低心肌灌注降低会迅速伴有肌原 纤维挛缩和舒张期静息张力的增加，所以整个和部分心肌缺血缺氧，就出现心肌平滑肌挛 缩，导致心肌收缩力下降，心指数显著降低。此外，心肌胞浆高钙可触发不同收缩，导致室 颤。我们知道心脏是绝对服从窦房结主导作用的，不然心肌收缩就发生障碍。概言之，缺 钙导致心肌纤维挛缩，同时心肌本身导致缺血缺氧，心肌胞浆出现高钙现象而发生不同的 收缩，立即引起室颤。这种现象微妙也简单，若说时间应以秒计。重建Ca2+梯度需ATP， 无氧不行，因此应建立有效的机构，要求做到规范化、标准化。我们在抢救所救治的70多
例蛇伤危重例中，呼吸反复骤停延续时间最长的十几天，最短的亦有10多小时。除一人因 工作不慎有后遗症(失明)外，其他人基本没后遗症。这些都是在常温下进行的。如把温度 降低可能效果更好些，故在抢救时应给患者戴冰帽。可知钙离子对灌注的作用很大，缺血 缺氧时大量钙内流，欲倒流很难，就易出现并发症。
近10年的研究,为缺血性缺氧的脑灌注提供了恢复后脑血流减少的证据，如注意不 足便会导致血流下降。如维持血压在9kPa〜12kPa，也只达到血流量的30%，因此，较好 能维持收缩压在15kPa左右。
3. 氧、Ca2+、花生四烯酸和血小板这个问题目前还不太清楚，只简单介绍一下氧的 作用。氧在抢救中是必要和必需的，但亦会引起氧中毒，引起细胞表面破坏，这与呼吸机有 关，也即高氧状态下容易引起ARDS(急性成人呼吸窘迫综合征）。氧过多激活血小板释放 前列腺素、血栓素A2升高。血栓素A2是强烈的血管收缩物,导致进一步的血管痉挛和血 小板激活。缺血时，Ca2+内流激活磷脂酶八2，引起细胞浆中花生四烯酸升髙。花生四烯酸 和血栓素均为强的血小板激活物。血小板激活和肺中释放了血管活性的前列腺素，能使肺 血管阻力及毛细血管通透性升高，触发ARDS。血小板激活和血管活性的前列腺素释放也 可以引起冠状动脉痉挛，对抢救不利。这些都与钙离子参与有关。
4. 游离基的产生与氧所有需氧细胞在呼吸时均产生游离基，游离基能损伤细胞。 正常细胞对游离基的防御机制有三点：①酶类，如超氧化物歧化酶、过氧化氢酶和过氧 化物酶，能迅速与游离基起反应，产生非毒性化合物；②游离基内源性净化剂，如维生 素E和维生素C、含硫氨基酸及肽；③完整的膜结构，把游离基反应与敏感的生物分子 隔开。但在缺血的情况下就不同，缺血后重新氧化，游离基产生的损害可增加，细胞破 裂更易。因此缺血性缺氧后，游离基产生增加和细胞防御机制的削弱，可引起不可逆性 细胞损伤。
(三） 心肺脑复苏术中涓流灌注的含义
这是心肺脑复苏理论上很重要的问题。有人研究基础心肺脑复苏产生的大脑皮质血 流不到正常的10%，而开胸CPR产生大脑皮质血流的100%。当血流不到10%时,持续的 物质释放引起脑和其他组织中乳酸积聚增加，血流为10%，比完全无血流后30min功能 恢复更差。所以涓流现象对机体是不利的。当仅有10%血流时，神经元中乳酸盐大量增 加，而无血流时线粒体恢复好，乳酸产生减少。连续输入低浓度氧，尽管不足以维持高能代 谢，仍使游离基产生增加涓流现象，既可刺激附加在Ca2+流入被灌注组织，并允许花生四 烯酸氧化代谢，故涓流现象在脑复苏灌注中是有害而无益的。
(四） 缺血期和缺血后增加细胞的存活
我们理解心肺脑细胞的崩溃，不能认为如一旦崩溃，就无法挽救，如此便没有急救复 苏可言。细胞的崩溃不是一次全死掉，而是有先有后及程度区分的，即缺氧情况下程度不 同。常说超4min〜6min的期限，便不能救活，为什么有些病人呼吸停止10多分钟还能救 活呢？就是这个道理。总之要理解细胞不是一致死亡。我们说心肺脑复苏，主要是指维持 脑、心、肾这些重要器官不缺血缺氧，可通过复苏术来改善重要生命器官的灌注，用药保持 细胞ATP水平，及保护细胞结构的完整性，就可增加缺血期细胞的存活。在心肺脑复苏 时，增加灌注超过正常血流30%的阈值，就能维持足够细胞内ATP。通过加压可提高灌注 力。首先供应主要器官,保证脑、心、肾的功能。可应用肾上腺素以抗休克，其他降脑压药、 强心剂、碱性药尽可能避免使用。为了保护细胞膜、线粒体，有时用药量增大，如地塞米松 可用至100mg/d〜200mg/d。如严重丧失ATP的细胞不能启动糖酵解，可通过输注介质 解决。从外周输些ATP可否？未能决定。但有几点能保护ATP:①大量类固醇能保护线 粒体内ATP合成，减少细胞内钙的含量，免致细胞内Ca2+增加引起解偶联。类固醇主要 是地塞米松。②使用低温措施以延长缺血的耐受性。低温为什么比较有用呢？它可以降 低膜的液态性质，减缓膜的变性，防止恢复灌注后钙流进去。故低温对抢救很重要，一般保 持在32°C〜33°C便可，作用快而稳定。③缺血时某些结构上的防护，常用地塞米松、氯丙 嗪和消炎痛等，有阻断Ca2+激活磷脂酶的作用，可减少细胞水肿。
(五）恢复灌注损伤的防护
1. 钙阻滞剂大多数人认识到Ca2+的流入意味着许多细胞毒性反应的开始，阻断 Ca2+在胞浆及线粒体中大量积聚，在治疗上是有帮助的。结果能保持ATP合成，心功能 改善，终末器官灌注改善，由花生四烯酸产生的游离基减少。
2. 游离基净化剂甘露醇、维生素E、超氧化物歧化酶或甲硫氨酸输入，通过直接减 少组织损伤，防止Ca2+内流和前列腺素内环境的进一步恶化，在复苏后可能是有益的。
3. 前列腺素的介入前列腺素对血管张力的影响是复杂的，某些PG(前列腺素）产 生血管收缩。在轻度缺氧或缺血时，PG有控制地释放能保护器官灌注。阻断这些环加氧 化酶可增加损伤。在严重缺血和恢复灌注后，前列腺素和含游离基的化合物不受控制地骤 然释放，可导致细胞最终死亡。在这种情况下，阻断环加氧化酶和脂加氧化酶的级联反应 可能具有保护作用。消炎痛能通过抑制环加氧化酶活性，某些组织中，通过阻断磷脂酶 A2,减少前列腺素的合成，在高浓度时，抑制脂加氧化酶的级联反应。前列腺素(PGI2)产 生血管扩张作用并减少血小板聚集。在缺血时，起到Ca2+内流的内源性阻断剂的作用，是 比类固醇更强的溶酶体稳定剂，缺血时输入PGI2，在脑、心、肝、肾中显示独特的保护作 用。