蛇伤DIC的主要临床表现是出血、微循环障碍、栓塞、溶血和休克。出血是最突出的 表现，伤口切开后常渗血不止，全身皮肤、粘膜可出现皮下出血点、紫癜、瘀斑和血肿，可出 现消化道、呼吸道出血及血尿。严重的出血可引起出血性休克，颅内出血是最严重的致命 合并症。DIC时常因血容量下降、休克、微血栓形成等引起微循环障碍，末梢循环差，四肢 冰凉，出冷汗，心动过速，血压下降。各种毒蛇咬伤并发DIC的临床表现可不尽相同，轻重 不一。动物实验发现蝰蛇毒中毒早期常出现动脉血栓形成，故蝰蛇咬伤患者在中毒最初的 半小时内常因血管栓塞出现昏厥现象。五步蛇、蝰蛇咬伤的DIC出血较严重。五步蛇咬 伤，DIC常合并休克;蝰蛇咬伤，DIC常合并溶血和急性肾衰;蝮蛇咬伤，DIC常合并呼吸 麻痹;烙铁头、竹叶青咬伤，DIC—般症状较轻，中毒致死的病例较少;眼镜王蛇咬伤可引 起DIC出血，由于很快出现呼吸肌麻痹而死亡；眼镜蛇、海蛇、金环蛇、银环蛇咬伤引起的 DIC往往是继发于中毒性休克、呼吸停止、心跳骤停等严重合并症之后，预后不良。
蛇伤DIC的诊断主要是根据临床表现和实验室检查。蛇伤所致的DIC类型比较复 杂，目前尚无确切的诊断标准和分型标准。1987年在全国血液会议上召开制定DIC诊断 标准的座谈会，作者在会上就蛇伤DIC的问题提出讨论，与会者认为蛇伤DIC与类DIC 的问题是值得进一步探讨的。现将我国制定的DIC诊断标准介绍如下：
附DIC诊断标准（中华血液学会,1987.西安）
1. 存在易于引起DIC的基础疾病。
2. 有下列两项以上临床表现：
(1) 多发性出血倾向；
(2) 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；
(3) 多发性微血管栓塞之症状、体征，如皮肤、皮下粘膜拴塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能 不全；
(4) 抗凝治疗有效。
3. 实验室检查有下列三项以上异常：
(1) 血小板低于10010VL或呈进行性下降(肝病DIC低于5010VL);
(2) 纤维蛋白原低于4. 41/imol/L(150mg/cll)或进行性下降，或高于11. 76fmiol/L(400mg/dl)(肝病 DIC 低于 2_ 94pmol/L);
(3) 三P试验阳性或FDP高于20mg/ml(肝病DIC高于60ml/dl);
(4) 凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性变化，或KPTT缩短或延长l0S以上；
(5) 优球蛋白溶解时间缩短，或纤溶酶原降低；
(6) 疑难、特殊病例应有下列一项以上实验异常：
① 因子M:C降低，vWF:Ag升高，VI:C/vWF:Ag比值降低；
② AT-I含量及活性降低；
③ 血浆卜TG或TXB2升高；
④ 血浆纤维蛋白肽A(FPA)升高或纤维蛋白原转换率增速；
⑤ 血栓试验阳性。
三、治 疗
蛇伤DIC与其他DIC相比要复杂得多，各种毒蛇咬伤引起的DIC发病机制不尽相 同，治疗方法也有差异。在治疗时必须充分了解本症的发病原因、机制、机体反应性及病程 的不同阶段，进行综合分析，决定当时的病程阶段，观察病情发展及化验结果的动态变化， 才能对本症作出恰当的治疗安排。
(―)抗蛇毒治疗
1.抗蛇毒血清抗蛇毒血清静脉注射或滴注，可有效地中和血中游离的蛇毒，是治 疗毒蛇咬伤的特效药物，必须尽早使用。可中止蛇伤DIC的进一步发展。
2. 依地酸二钠能与蛇毒中的类凝血酶、纤溶酶样酶、第X因子激活剂等酶分子中 的金属离子发生螯合而使其失去活性，出血作用消失。早期局部使用对血液毒类毒蛇(五 步蛇、蝰蛇等)咬伤可破坏局部蛇毒的作用。
3. 中草药蛇药一些中草药制成的蛇药如青龙蛇药片、广西蛇药、季德胜蛇药、南通 蛇药等口服，可缓解蛇毒中毒的症状。
(二）改善微循环
改善微循环是治疗蛇伤DIC的重要措施之一，通过保证足够的微循环灌流量、降低 血液粘稠度、增强微循环血管的自律运动、清除微循环阻塞物来实现。
1_低分子右旋糖酐它能维持血液胶体渗透压，增加血容量，起抗休克作用;还能覆 盖血管内膜、血小板和红细胞表面,使其不易粘附和破坏，降低了血液粘稠性，使微循环的 血流通畅。虽然低分子右旋糖酐有封闭巨核吞噬系统或降低清除凝血物质的能力，但总的 来说，还是利多弊少。一般小儿静滴剂量为l0ml/kg . d〜20ml/kg . d;成人每日500ml〜 1 000ml，休克时可适当增加。
2. 654-2(山莨菪碱）此药除能解除血管痉挛及扩张血管外，实验证明654-2还可使 凝血酶引起的急性DIC动物“三P”阳性时间延缓，体外延长凝血酶时间，血小板聚集减 轻，纤维蛋白原消耗较少而慢，使升高的血浆丙二醛及血栓素B2降低，抑制TXA2的合 成；654-2能增强微循环的自律运动，使已衰竭的微循环恢复其“海涛式灌注”。由于其副
作用少，近年来临床上广泛用于治疗急性DIC，取得一定效果。作者于1988年在无抗蛇毒 血清的情况下用654-2治疗圆斑蝰蛇咬伤引起的急性DIC，治愈率为95. 8%，其中有5例 并发急性肾衰，经654-2治疗后全部逆转。国内目前还用654-2治疗五步蛇、蝮蛇、竹叶 青、烙铁头、眼镜蛇、眼镜王蛇等咬伤中毒，也有一定疗效。654-2的用量比较灵活，因人因 病不同而不同，一般需多少用多少，早期与地塞米松配伍合用效果更好。
3.中草药活血化瘀的中草药如川芎、丹参、红花等治疗蛇伤DIC也有一定效果。
(三）抗凝治疗
蛇伤DIC的抗凝治疗必须持慎重态度，对蝮亚科毒蛇如五步蛇、蝮蛇、竹叶青等咬伤 引起的DIC是禁用抗凝治疗的，因为其蛇毒中毒本身就是抗凝效应所致。对于蝰蛇咬伤 引起的DIC,必须证明确实血液处于高凝状态时在严密观察下才使用抗凝治疗。这里所指 的抗凝治疗主要是针对神经毒类毒蛇咬伤引起呼吸衰竭等严重合并症而继发DIC早期 的抗凝治疗。同其他疾病引起的DIC—样，在DIC早期，血液呈高凝状态，此时给予抗凝 治疗是有利的。
肝素作为抗凝剂应用于临床已有50多年的历史，目前广泛用于各种疾病引起的DIC 治疗。Colman等(1972)认为肝素可降低DIC的发生率和病死率;沈迪等认为DIC抗凝治 疗优于非抗凝治疗，有效率分别为62. 5%和30%。但是Carrigan和Mam等均认为，肝素 并不能终止DIC的病理过程和降低死亡率；王鸿利等统计肝素组有效率48. 7%(对照 37%)，无统计学意义。近年来研究明确肝素抗凝效果依赖于血中抗凝血酶原I (AT-I ) 的存在，肝素能与AT- I分子上的赖氨酸残基结合，从而导致AT- I活性中心暴露，使 AT-I更易与凝血酶结合成不具有凝血活性的复合物，起增强抗凝作用，所以在治疗DIC 时要动态监测AT-1水平。AT-1水平下降(<30%)时要给予补充，否则肝素治疗无效。 AT- m浓缩剂已开始用于临床(Winter JH，1984)，用药后15min血浆AT-1即升高(久佳 静代，1984)，AT-a剂量为35IU/kg〜50IU/kg，在血浆中半衰期为50h〜60h，急性血栓 形成者小于20h(Miller，1986)。我国目前尚未生产AT- I浓缩剂用于临床，输新鲜血浆可 以补充AT-I。但单纯输血浆治疗DIC等于补充凝血因子，又促发新的血栓形成，故必须 在肝素抗凝治疗的前提下进行。肝素应用剂量分4级:小剂量50mg/d〜120mg/d，中剂量 120mg/d〜300mg/d，大剂量>300mg/d，超剂量>500mg/d。对肝素的应用剂量各家意见 不一,上海瑞金医院报道小剂量组治愈率32%比大剂量组24. 6%效果佳。有报道在高凝 期先用小剂量为宜，在已有大量凝血酶生成时用大剂量为妥。肝素应用途径:多次皮下注 射可预防血栓形成，肌注可引起注射部位剧痛，且可导致局部血肿，故较少使用。近年来肺 内给法(吸入或滴入)普遍受到重视，因为参与抗血栓形成的肝素主要是为血管内皮细胞、 肺泡内巨噬细胞及淋巴管内皮细胞所摄取。肺成为肝素的巨大储存库，增强了肝素的抗凝 作用，并减少了出血的副作用。肝素口服无效，急性DIC多采取静脉给药途径。第一剂量 通常为0. 5mg/kg〜1. 5mg/kg，先取半量行静注，希望迅速达到抗凝作用，另半量稀释于 5%〜10%葡萄糖液静滴，以后采用全剂量每4h〜6h静滴，情况好转后逐渐减量。监测肝 素抗凝效应最简单的方法是凝血时间(试管法）,凝血时间控制在20min〜25min为宜。肝 素过量时可用鱼精蛋白对抗，lmg鱼精蛋白可中和lmg肝素。高分子量肝素的出血发生 率远较低分子量肝素为高。使用潘生丁等抗血小板聚集的药物可以增加抗凝治疗的效果。
(四） 促纤维蛋白溶解药物
这类药物有尿激酶、链激酶等，有溶解血栓的作用，改善组织血液供应。关于其治疗效 果意见尚不一致，若使用不当或剂量过大，有引起完全性无纤维蛋白原血症的可能，故应 严格限制适应证，如有严重出血可给予6-氨基己酸对抗链激酶的作用。五步蛇等蝮亚科 类毒蛇咬伤不宜用此类促纤维蛋白溶解药物，因其蛇毒含有纤溶酶样物。
(五） 抗纤溶药物
此类药有6-氨基己酸、对羧基苄胺等，主要作用是阻断纤溶酶原转变为纤溶酶，抑制 纤维蛋白的分解，从而防止纤维蛋白溶解亢进所致的出血。要慎重使用，有人不主张用。对 肾功能不全者更应慎用或不用。
(六） 激素应用问题
肾上腺皮质激素可以减轻机体对蛇毒素的反应，减少血管内皮及其他组织细胞内的 炎症反应,有阻滞肾上腺素能受体的作用，可以扩张血管、改善微循环，还有降低毛细 血管通透性、减少出血倾向等作用。应用激素有利也有弊,作者主张短期大剂量，地塞米松 10mg/次〜20mg/次，每天3次，一般连用3天后停用。
(七） 补充凝血物质
在DIC时，因凝血过程加速，使血小板和凝血因子大量被消耗，需要适当补充这些被 消耗的凝血物质。若诱发DIC的蛇毒素等促凝物质仍不断进入血循环或仍在血循环中发 挥作用，在这种情况下补充凝血物质，更加速凝血过程，使DIC病情恶化，甚至死亡，这是 非常危险的。所以必须是在应用抗蛇毒血清治疗的基础上，再补充凝血物质。在肝素抗凝 的同时补充凝血物质仅限于五步蛇等蝮亚科毒蛇以外的毒蛇咬伤引起的DIC。五步蛇咬 伤的出血有时是很严重的,往往需要输血，但必须是使用抗五步蛇毒血清或证明体内已无 蛇毒作用后才能输血。补充凝血物质较好用新鲜血浆(所含凝血因子较全面）；失血过多致 贫血严重者，可用新鲜全血;若纤维蛋白原显著减少以致血不凝者，可输纤维蛋白原;若血 小板过低时,可输浓缩血小板悬液，以防止颅内出血，有条件时可换血治疗。